護理文書書寫

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（一）體溫單

1.楣欄用藍黑、碳素墨水筆填寫各項目。如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫明白轉(zhuǎn)床∕科的名稱。

2.住院日數(shù)欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時應(yīng)填寫月或年，換頁時續(xù)寫。

3.“手術(shù)后日數(shù)〞欄為手術(shù)(分娩)后的日數(shù)，用紅色墨水筆填寫。手術(shù)(分娩)當日為術(shù)日；手術(shù)(分娩)后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1〞，依次填寫至“14〞日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。例如：1、（2）／2、1／3、2／4??12/14、13、14。

4.“體溫／脈搏〞欄

（1）在“40℃～42℃〞之間用紅色墨水筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。除手術(shù)、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，時間記錄確切到“分〞，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

（2）“體溫〞的記錄將每次測得的體溫，以藍筆繪制。

①口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示，相鄰兩次溫度用藍線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，若降溫后體溫下降，以紅“○〞表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連；體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○〞表示；若降溫后體溫不降反而上升，以藍“○〞表示，并用藍色虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應(yīng)與上升的體溫相連。如患者高熱經(jīng)屢屢采取降溫措施后仍持續(xù)不降，或高熱病人體溫＞42℃，或新入患者體溫＞40℃，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護理記錄中，其前后已繪制于體溫單的體溫不相連。

③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉“×〞(或藍點“●〞、藍圈“○〞)并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“↓〞，長度不超過兩個小格。

④體溫若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“V〞(Verified，核實)。

⑤人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在35℃線處用藍筆劃一“↓〞表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠〞。

⑥測體溫時若因檢查等狀況患者不在，回來后要及時補測，并繪于體溫單上，患者如特別狀況必需外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫請假單。如若患者拒絕測體溫、擅自離院，需記錄在護理記錄單上，在“40℃～42℃〞之間用紅色墨水筆縱向填寫“請假、外出、拒測〞等字樣。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時間格內(nèi)休止。

⑦新入院病人及手術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)測量體溫3天，測滿3次/日并正常后改為1次/日，或按醫(yī)囑、專科護理常規(guī)處理，如手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在37.2℃～38.5℃之間者測量體溫3次/日，體溫＞38.5℃者測量體溫4次/日，連續(xù)3天體溫正常后改為1次/日。體溫＞39℃的高熱病人測量體溫6次/日，直至體溫持續(xù)正常3d后改為1次/日。手術(shù)病人術(shù)前日晚8am和術(shù)日晨8am要測量體溫。

5．“脈搏或心率〞的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)。

①脈搏符號：以紅點“●〞表示，心率用紅“○〞表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○〞。與肛溫重疊時在藍“○〞內(nèi)畫紅點“●〞表示；與口溫重疊時在藍“●〞外畫紅“○〞表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

④使認真臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H〞表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

6.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。7.“呼吸〞欄（1）在“呼吸〞欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。

（2）應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“R〞表示，在“呼吸〞項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開，不寫次數(shù)。

8.“大便次數(shù)〞欄（1）新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應(yīng)于當日下午4pm測量體溫時詢問，記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示。（2）無大便記“0〞；人工肛門以“☆〞表示；大便失禁者以“※〞表示；灌腸以“E〞表示。例如：“3／E〞表示灌腸后大便3次；“12／E〞表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4／2E〞表示灌腸2次后大便4次。中藥保存灌腸后排便不用“E〞表示。

9.“血壓〞欄

（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg〞為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。

（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑要求血壓測量日3次或以上，可記錄在護理記錄單上或單純血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。

（3）如為下肢血壓應(yīng)當標注于“血壓（mmHg）〞欄目外側(cè)方。10.“體重〞欄

“體重〞記錄患者實測體重，以“kg〞為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅〞或“平車〞；常規(guī)每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床〞字樣，肢體缺如患者可寫“免測〞字樣。

11.皮試結(jié)果欄

記錄患者在院進行過敏試驗藥物的名稱，皮試結(jié)果陰性則在藥物名稱后用“（-）〞填寫；皮試結(jié)果陽性則在藥物名稱后用“（+）〞填寫，并于體溫單后面填寫，“+〞用紅墨水筆填寫；已知的過敏藥物填只需填寫于體溫單后面。

12.“特別治療〞欄

記錄患者的特別治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng)腔引流量等。

13.“總?cè)肓?、總出量、引流量、尿量〞記?/p>

（1）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓浚隽?引流量/尿量，以“ml〞為單位，填寫阿拉伯數(shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。如不足24小時按實際

時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13；如滿24小時則不需寫時間。

（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）導(dǎo)尿以“C〞表示，長期留置尿管以“C+〞表示。長期留