心肌標(biāo)志物臨床應(yīng)用

心肌標(biāo)志物臨床應(yīng)用第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物cTn更推薦強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物用于心肌梗死診斷在臨床實(shí)踐中仍使用WHO定義準(zhǔn)則心臟生物標(biāo)志物升高和/或現(xiàn)將，可傾向99%百分位作為界值99%百分位CV<10%1980s20002007WHO&心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG改變第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/AHA/WHF工作組心肌梗死標(biāo)準(zhǔn):在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標(biāo)準(zhǔn)即可判斷為心肌梗死:檢測到心臟的生物標(biāo)記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個(gè)值在99th以上以及有以下癥狀之一：心肌缺血的癥狀新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T段改變）或新發(fā)生的LBBB心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動異常的影像學(xué)證據(jù)血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓最佳不精密度(變異系數(shù)

[CV])在參考范圍上限

[URL]99%時(shí)應(yīng)≤10%。更好的不精密度(CV≤10%)更有助于分辨肌鈣蛋白的改變。不應(yīng)該使用CV>20%的檢測。ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死標(biāo)記的發(fā)展歷史1979WHO制定AMIMONICA規(guī)則2000AMI重新定義2007MI的通用定義1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶

CK/LD同工酶電泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB質(zhì)量法cTnTcTnIhs-TnT上市前hs-TnT上市1958WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第一版1970WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南

-NSTEMI心肌酶譜肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心肌損傷后，肌鈣蛋白T濃度升高時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長

是理想的心肌損傷標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.肌鈣蛋白T與I的區(qū)別TroponinI易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝，降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生TroponinI有多種存在形式:自由的和復(fù)合形式蛋白結(jié)合形式復(fù)合的非肝磷脂形式磷?；问綄?dǎo)致肌鈣蛋白I檢測標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)TroponinT單體是TnT唯一的存在形式第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四24-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91Architectandnewgeneration

AxSYM

41-49

BayerUltraTnI

27-40+87-91+41-49不同的肌鈣蛋白I檢測方法針對肌鈣蛋白I肽鏈的不同位點(diǎn)第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白I檢測的標(biāo)準(zhǔn)化問題個(gè)體間cTnI檢測到標(biāo)準(zhǔn)化較困難且檢測水平可能出現(xiàn)20倍以上的差異。干擾物可能錯(cuò)誤的升高或降低分析物濃度，這與反應(yīng)中干擾的部位有關(guān)，還可能導(dǎo)致使其他分析物的結(jié)果出現(xiàn)誤差。對于免疫檢測的干擾可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室對患者結(jié)果的錯(cuò)誤解讀，及使醫(yī)生對患者應(yīng)用錯(cuò)誤的治療。由于cTnI檢測方法多樣,醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員產(chǎn)生常會出現(xiàn)嚴(yán)重的混淆。接受應(yīng)用一種個(gè)人的TnI檢測需要有基于同行評審的文獻(xiàn)支持。不同檢驗(yàn)中心的結(jié)果難以統(tǒng)一。DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25:105-20;AppleFandWuA,ClinChem2001;47:377-379,.第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白檢測水平的不斷改進(jìn)最低檢測濃度:0.003ng/ml

Elecsys?TroponinT–hs2010第五代不受肝素干擾Elecsys?TroponinT2005第四代第二代心臟特異性單克隆抗體（定標(biāo)液：人基因重組肌鈣蛋白）Elecsys?TroponinT1996第三代第二代心臟特異性單克隆抗體（定標(biāo)液：牛肌鈣蛋白）EnzymunTroponin

ElecsysTroponinT1993第二代第一代心臟特異性單克隆抗體ELISATroponinT1989第一代第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四為何要使用高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白帶來檢驗(yàn)的進(jìn)步

更高的敏感性更佳的準(zhǔn)確度高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益提前診斷心梗時(shí)間發(fā)現(xiàn)更多心梗患者第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四每個(gè)心臟標(biāo)志物都應(yīng)建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾病史的人群（參考人群）對于心臟肌鈣蛋白和CK-MB值的升高應(yīng)定義為測量值超過參考對照組的第99百分位數(shù)每個(gè)檢測第99百分位數(shù)變異系數(shù)CV應(yīng)≤10%NACB/IFCC指南對于ACS心臟標(biāo)志物檢測的建議---檢測99百分位參考值變異系數(shù)(CV)≤10%AppleFetal.NACBPracticeGuidelinesinACS;Circulation2007,352-355NACB：NationalAcademyofClinicalBiochemistry美國臨床生化科學(xué)院IFCC：internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine國際臨床化學(xué)學(xué)會

第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四初步結(jié)果(445人)

第99百分位數(shù)=0.014ng/mlcTnT-hs正常人群中第99百分位數(shù):0.014ng/mlConfidential:ForInternalUseOnlyCV:9%cTnT-hs檢測的下線為0.003ng/ml。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高靈敏度心臟肌鈣蛋白T檢測的分析驗(yàn)證研究高靈敏度心臟肌鈣蛋白T檢測的分析驗(yàn)證目的評價(jià)Elecsys?TnT-hs檢測的分析表現(xiàn)并在診斷非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面與目前的傳統(tǒng)cTn檢測進(jìn)行比較納入標(biāo)準(zhǔn)

正常參考:招募616位健康個(gè)體,確定99th分為參考值臨床評價(jià):評價(jià)TnT-hs和傳統(tǒng)cTn對于NSTEMI的患者的診斷價(jià)值GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.2010,56(4):642-50.第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四cTnT-hs可比第四代cTnT更多發(fā)現(xiàn)NSTEMI患者

應(yīng)用cTnT-hs連續(xù)采樣后，最終診斷NSTEMI的患者數(shù)從46升高55，而UA患者數(shù)則相應(yīng)地下降應(yīng)用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位數(shù)對患者分類

100120020406080cTnadmcTnT-hsadmcTnfinalTnT-hsfinalSTEMINSTEMIUAPnoncardiac17171717212121212057324531462255cTnT-hs最終確認(rèn)的NSTEMI患者數(shù)比傳統(tǒng)檢測多20%(55vs46)入院時(shí)cTnT-hs確認(rèn)了比傳統(tǒng)cTn更多數(shù)量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45vs20)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.2010,56(4):642-50.第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四cTnT超過正常上線患者的比例%%cTnT-hs診斷NSTEMI時(shí)間較傳統(tǒng)cTN縮短2.92小時(shí)入院后時(shí)間應(yīng)用cTnT-hs診斷的時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)cTn(71.5minvs246.9min,p<0.01)020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hsearly(<4h)referencecTnTgen4thcTnT-hsallcTnThslate(>4h)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.2010,56(4):642-50.第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高敏肌鈣蛋白T的臨床價(jià)值

診斷心肌梗死預(yù)測冠心病患者的預(yù)后心衰患者的危險(xiǎn)

聯(lián)合其他標(biāo)志物提升預(yù)測價(jià)值第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心肌損傷后的cTn釋放方式AMI；發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，cTn顯著>第99百分位數(shù)，24小時(shí)左右逐漸，數(shù)天后回歸正常；

(B)微小心肌損傷，不同于AMI,cTn僅輕度>第99百分位數(shù)，持續(xù)較短時(shí)間；

(C)心肌炎（CKD）等，cTn位于或輕度高于第99百分位數(shù)，維持?jǐn)?shù)天到數(shù)周（或持續(xù)更長時(shí)間）；Circulation2007;116;e501-e504第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高敏肌鈣蛋白T升高的非缺血性心臟病原因急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭

心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎高敏檢測方法，導(dǎo)致由非缺血引發(fā)的cTn更為普遍;第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四最新急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)From2012-ESC、ACC、AHA、WHF檢測到心臟生物標(biāo)志物水平(肌鈣蛋白)上升和/或下降超過URL第99百分位，且符合下列條件中的至少1項(xiàng)：有缺血癥狀。新出現(xiàn)或很可能新出現(xiàn)ST段顯著抬高/T波改變或新出現(xiàn)LBBB。心電圖出現(xiàn)病理性Q波。有存活心肌新?lián)p失或新出現(xiàn)局部心壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高敏肌鈣蛋白T≥0.1ng/ml結(jié)果解讀：結(jié)合癥狀、心電圖及影像學(xué)證據(jù)，診斷為急性心肌梗死并進(jìn)行分型后續(xù)步驟：按急性心肌梗死診療指南決定治療方案第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四0.1ng/ml>高敏肌鈣蛋白T≥0.014ng/ml結(jié)果解讀：肌鈣蛋白異常升高，存在心肌壞死。是否為心肌梗死，間隔3，6，9，12小時(shí)，連續(xù)檢測cTnT-hs，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)。>0.053ng/ml3小時(shí)變化20%，診斷心肌梗死；否則6小時(shí)后再檢測。0.053ng/ml<cTnT-hs>0.014ng/ml，變化50%，診斷心肌梗死，否則6小時(shí)后再檢測。HDWhite.AmericanHeartJournal.2010,159(6):933-36第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高敏肌鈣蛋白T≤0.014ng/ml結(jié)果解讀：肌鈣蛋白結(jié)果正常，未提示有心肌壞死。仍需連續(xù)檢測cTnT-hs，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)綜合判斷。后續(xù)步驟：連續(xù)兩次，間隔為6－12小時(shí)的cTnT-hs檢測陰性方能排除急性心肌梗死第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高敏肌鈣蛋白T的臨床價(jià)值

診斷心肌梗死預(yù)測冠心病患者的預(yù)后心衰患者的危險(xiǎn)

聯(lián)合其他標(biāo)志物提升預(yù)測價(jià)值第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四PEACEtrial:(PreventEvevtswithACEItrial)byUSNIH;cTnT-hs檢測，3679例心室收縮功能正常的穩(wěn)定性冠心病患者；觀察隨訪期間（5.2years）;終點(diǎn)：MI，新發(fā)充血性心衰、死亡；hs-cTnT水平＞0.0133μg/L者占11.1％;cTnT-hs在穩(wěn)定性CAD危險(xiǎn)評估與預(yù)后NEnglJMed2009;361:2538-2547第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四cTnT-hs持續(xù)變量與CV預(yù)后NEnglJMed2009;361:2538-2547cTnT-hs在穩(wěn)定性CAD危險(xiǎn)評估與預(yù)后第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四高敏肌鈣蛋白T的臨床價(jià)值

診斷心肌梗死預(yù)測冠心病患者的預(yù)后心衰患者的危險(xiǎn)性評估

聯(lián)合其他標(biāo)志物提升預(yù)測價(jià)值第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四JACC.2010,56(14):1071–8cTnT-hs在心衰患者的危險(xiǎn)評估價(jià)值循環(huán)標(biāo)志物在心衰的診斷和危險(xiǎn)分層中具有重要作用；心衰患者中偶爾可檢測到cTn，提示cTn的水平對患者的預(yù)后有重要價(jià)值。新的更敏感的cTn方法（cTNT-hs）可發(fā)現(xiàn)更多心衰患者的心肌損傷，有助于開展cTn與心衰患者預(yù)后和危險(xiǎn)分層的研究。cTNT-hs的檢測使我們進(jìn)一步了解心衰惡化的機(jī)制、改善危險(xiǎn)分層以及檢測新的治療方法可能存在的潛在的損傷。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四多重機(jī)制參與心肌細(xì)胞壞死、凋亡、可逆性損傷；此時(shí)，心肌細(xì)胞膜