解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥2課件

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥NSAIDs

本類藥物有解熱鎮(zhèn)痛作用，其中許多藥還有抗炎、抗風(fēng)濕作用。這些藥物雖有抗炎、抗風(fēng)濕作用，但是化學(xué)結(jié)構(gòu)上與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥（SAIDS）不同，故亦稱為非甾體類藥物（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs）。阿司匹林是這類藥物的代表，故又將這類藥物稱為阿司匹林類藥物。定義

分類本類藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分類如下：1.甲酸類：也稱水楊酸類，代表藥物有阿司匹林、二氟尼柳等；2.乙酸類：代表藥物有雙氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依托芬那酯等；3.丙酸類：代表藥物有布洛芬、酮洛芬、芬布芬、萘普生、奧沙普秦等；4.芬那酸類：代表藥物有氯芬酸鈉、甲芬那酸、氟芬那酸等；5.吡唑酮類：包括安乃近、氯基比林、保泰松、羥基布他酮等；6.苯胺類：代表藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非那西丁等；7.萘酰堿酮類：代表藥物有萘丁美酮、尼美舒利等；8.昔康類：代表藥物有吡羅昔康、美洛昔康、替諾昔康、氯諾昔康等；9.昔布類：代表藥物有塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等。

環(huán)氧化酶（COX）環(huán)氧化酶具有兩種同工異構(gòu)酶，即是COX-1和COX-2,前者出現(xiàn)在胃腸壁、腎臟和血小板，后者出現(xiàn)在炎癥組織。COX-1屬于正常組織成分，具有保護(hù)該組織正常生理功能作用，如a.維持胃血流量及胃粘膜正常分泌，保護(hù)粘膜不受損害等作用；b.保持腎血流量，水電解質(zhì)的平衡以及血管的穩(wěn)定等作用；c.由COX-1催化而產(chǎn)生的血栓素A2（TXA2）能使血小板聚集，在出血時(shí)可促進(jìn)血液凝固，有利于止血。COX-1和COX-21、NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過(guò)抑制COX－II；2、典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是抑制COX－I所致；

3、COX－I是持續(xù)表達(dá)的，抑制COX－I可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；4、COX－II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白介素－1或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時(shí)是必要的，但是在風(fēng)濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；5、對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX－II的表達(dá)，而COX－I不受其影響；

按機(jī)制分類目前按照對(duì)COX-1和COX-2的作用機(jī)制，國(guó)際上把NSAIDs分為兩類：非選擇性COX抑制劑：對(duì)COX-1和COX-2的抑制無(wú)生物學(xué)和臨床意義上的差別，此類藥物均具有普遍的胃腸、肝、腎等不良反應(yīng)，表現(xiàn)為胃腸道潰瘍、出血、穿孔，肝腎功能障礙等；按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類中的1~6類藥物絕大多數(shù)屬于此類，如阿司匹林、雙氯芬酸鈉、布洛芬、萘普生、氨基比林、安乃近、吲哚美辛、舒林酸等。選擇性COX-2抑制劑：對(duì)COX-2的抑制強(qiáng)度是COX-1的2~100倍，此類藥物在一定劑量下對(duì)COX-1無(wú)影響，但是高劑量時(shí)，則出現(xiàn)臨床意義的與COX-1相關(guān)的副作用。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類中的7~9類的藥物絕大多數(shù)屬于此范疇。如萘丁美酮、尼美舒利、吡羅昔康、美洛西康、塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等。選擇NSAIDs時(shí)必須權(quán)衡利弊，如COX-2抑制劑不宜用于患有心肌梗死和腦卒中的患者，但適合用于胃腸疾病的患者；其次降低NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)的有效措施還有包括選擇降低的有效劑量和短期療程以及避免NSAIDs之間的聯(lián)合用藥。

NSAIDS藥理作用（1）解熱作用：具有較好的解熱作用，可使發(fā)熱患者體溫下降到正常，但不影響正常人體溫。目前認(rèn)為，前列腺素E2（PGE2）致熱作用最強(qiáng)，人體發(fā)熱可能是由于在內(nèi)熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素（PG）的合成及釋放增加。解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱作用是由于抑制前列腺素合成酶，使丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞PG合成減少。解熱以對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林較好，吲哚美辛用于長(zhǎng)期發(fā)熱及癌性發(fā)熱有效。安乃近一般不作為首先藥物，僅在急性高熱且病情危重，又無(wú)其他有效藥可用的時(shí)候，用于急性退熱。（3）抗炎、抗風(fēng)濕作用：本類藥物中除對(duì)乙酰氨基酚外，均有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用。其機(jī)制是抑制PG合成，減弱PG對(duì)緩激肽等致炎介質(zhì)的增敏作用。其風(fēng)濕作用主要由于抗炎，另外與解熱、鎮(zhèn)痛作用亦有關(guān)。對(duì)炎性疼痛使用吲哚美辛（消炎痛）、氯芬那酸及甲氯芬酸鈉等效果好，其次為保泰松、氯基比林、阿司匹林。抗炎、抗風(fēng)濕作用以阿司匹林、保泰松、氨基比林及吲哚美辛較強(qiáng)，其中阿司匹林療效確實(shí)、不良反應(yīng)少，仍為抗風(fēng)濕首選藥。對(duì)乙酰氨基酚并無(wú)抗風(fēng)濕作用。（4）抗血小板聚集作用：阿司匹林等抑制環(huán)氧化酶，從而使由環(huán)氧化酶催化而產(chǎn)生血栓素A2(TXA2)生成減少，TXA2在體內(nèi)能加速血小板聚集。所以阿司匹林等有強(qiáng)的抑制血小板聚集作用，阻止血栓形成?？捎糜诜乐喂诿}及腦血管栓塞性疾病。體內(nèi)前列腺素環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物的另一個(gè)主要代謝產(chǎn)物前列腺素（PGI2）,與TXA2生物效應(yīng)相反，為一個(gè)抗凝因子。阿司匹林也能抑制PGI2的合成。目前一般認(rèn)為服用小量時(shí)可優(yōu)先產(chǎn)生抑制TXA2作用。臨床作為預(yù)防血栓形成用藥。

甲酸類—阿司匹林其他名字：乙酰水楊酸，醋柳酸，AcetylsalicylicAcid

不良反應(yīng)：一般用于解熱鎮(zhèn)痛的劑量很少引起不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大量用藥（如治療風(fēng)濕熱），尤其當(dāng)藥物血濃度>200μg/ml時(shí)較易出現(xiàn)不良反應(yīng)。血藥濃度愈高，不良反應(yīng)愈明顯。較常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、上腹部不適或者疼痛等發(fā)生率為3%-9%，停藥后多可消失。長(zhǎng)期或者大劑量服用可有胃腸道潰瘍、出血或者穿孔；0.2%的患者可出有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為哮喘（多見(jiàn)，占2/3）、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克，嚴(yán)重者可致死亡；血藥濃度達(dá)200-300μg/ml后可出現(xiàn)可逆性耳鳴、聽(tīng)力下降；血藥濃度達(dá)250μg/ml時(shí)可發(fā)生肝、腎功能損害，損害多為可逆性的，停藥后可恢復(fù)，但有引起腎乳頭壞死的報(bào)道。

禁忌癥1.活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血；2.血友病或者血小板減少癥；3.有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏史，尤其是出現(xiàn)哮喘、血管性神經(jīng)性水腫或休克者；4.出血體質(zhì)者；5.妊娠期婦女。

用法用量（1）解熱鎮(zhèn)痛：a.口服，每次0.3~0.6g（另外版本是0.5~1g）,1日3次，或需要時(shí)服用；b.直腸給藥：1次0.3~0.6g,1日0.9~1.8g；兒童1-3歲，1次0.1g，1日1次；3-6歲，1次0.1~1.15g，1日1~2次；6歲以上，1次0.15~0.3g，1日2次。（2）抗風(fēng)濕：1次0.6-1g,1日3~4g。服用時(shí)宜咀嚼，并可與碳酸鈣或氫氧化鋁或者氫氧化鋁（胃舒平）合用以減少對(duì)胃的刺激。1療程3個(gè)月左右。（3）抑制血小板聚集：預(yù)防心肌梗死、動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化，每日1次，每次75-150mg。（另一個(gè)版本：一般用量每次0.1g，1/d,最少可以用到40mg,1/d.）

不良反應(yīng)（1）胃腸道不良反應(yīng)偶見(jiàn)上腹疼痛、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣、消化不良、脹氣厭食。罕見(jiàn)的胃腸道出血、消化性潰瘍或穿孔、糜爛性胃炎、便秘、胰腺炎、肝炎、爆發(fā)性肝炎。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)偶見(jiàn)頭痛、頭昏、眩暈。罕見(jiàn)的嗜睡、感覺(jué)障礙、包括感覺(jué)異常、記憶障礙、定向障礙、視覺(jué)障礙、聽(tīng)力損害、耳鳴、失眠、驚厥、抑郁、焦慮、噩夢(mèng)、震顫、精神反應(yīng)和味覺(jué)障礙。（3）偶見(jiàn)皮疹，罕見(jiàn)蕁麻疹、皰疹、濕疹、剝脫性皮炎、脫發(fā)、光過(guò)敏反應(yīng)、紫癜、腎水腫，偶見(jiàn)急性腎功能不全、哮喘、過(guò)敏性低血壓；血液系統(tǒng)不良反應(yīng)有血小板減少、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、溶血性貧血、再生障礙性貧血。禁忌癥：禁用于胃腸道潰瘍、對(duì)雙氯芬酸過(guò)敏者，對(duì)其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者。妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用。注意：（1）慎用于有胃腸道潰瘍史、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病以及肝功能損害的患者。（2）長(zhǎng)期服用本品，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。（3）由于前列腺素對(duì)維持腎血流量有重要作用，因而對(duì)心腎功能損害、老年患者、正在服用利尿劑以及由于任何原因造成細(xì)胞外液丟失，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。

用法用量口服：成人，每日100-150mg,分2-3次服用。對(duì)輕度患者以及14歲以上的青少年酌減。此藥最好是餐前用水整片送下。肌內(nèi)注射：深部注射，一次50mg，一日1次，必要時(shí)數(shù)小時(shí)后再注射1次。外用:搽劑，根據(jù)疼痛部位大小，一次1-3ml均勻涂于患處，一日2-4次，一日總量不超過(guò)1.5ml。乳膏，根據(jù)疼痛部位大小，一次2-4g涂于患處，并輕輕按摩，一日3-4次，一日總量不超過(guò)30g。不良反應(yīng)：16%長(zhǎng)期用藥的患者，可出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心嘔吐，一般不必停藥、繼續(xù)服用可耐受。出現(xiàn)胃潰瘍和消化道出血者不足1%。1%-3%的患者可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、眩暈和耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。少見(jiàn)的不良反應(yīng)還有下肢水腫、腎功能不全、皮疹、支氣管哮喘、肝功能異常、白細(xì)胞減少等。

藥物相互作用（1）增加肝素及口服抗凝藥的出血危險(xiǎn)性。（2）使甲氨蝶呤、地高辛、降糖藥的作用增強(qiáng)或毒性增加。（3）與維拉帕米、硝苯地平、丙磺舒合用，布洛芬的血藥濃度增高。（4）可使呋塞米的降壓作用減低。用法用量：口服：一次0.25-0.5g，一日0.75-1.25g。滴鼻：小兒退熱常以10%-20%溶液滴鼻，5歲以下，每次每側(cè)鼻孔1-2滴，必要時(shí)重復(fù)用1次；5歲以上適當(dāng)加量。深部肌肉注射；每次0.25-0.5g;小兒每次5-10mg/kg。禁忌癥：本品較易引起不良反義，尤不宜穴位注射，特別禁用于關(guān)節(jié)部位穴位注射。

不良反應(yīng)：（1）注射局部可產(chǎn)生紅腫、疼痛，數(shù)天后可消退。有的患者呈毒血癥癥狀，皮下出血點(diǎn)，或有紫黑色膿液，常需數(shù)月后痊愈。（2）較長(zhǎng)時(shí)間使用可引起粒細(xì)胞減少（發(fā)生率約1.1%），血小板減少性紫癜，嚴(yán)重者可有再生障礙性貧血甚至死亡。本品用藥超過(guò)1周時(shí)，應(yīng)定期檢查血象。（3）可出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹或藥物熱、蕁麻疹、嚴(yán)重者可有剝脫性皮炎、大皰性表皮松解癥導(dǎo)致死亡。注意：（1）一般不作為首選藥，僅在急性高熱且病情危重，又無(wú)其他有效藥可用的情況下，用于緊急退熱。（2）對(duì)藥物過(guò)敏者（如對(duì)阿司匹林或吡唑酮類藥物）不宜用，不得與任何其他藥物混合注射。（3）應(yīng)嚴(yán)格控制用量，成人每次不得超過(guò)0.5g，小兒每次以8-10mg/kg為宜。（4）個(gè)別患者由于對(duì)本品過(guò)敏，可產(chǎn)生休克甚至突然死亡。（5）慎用于老年人及體弱者，因可偶致大汗和虛脫。

苯胺類——對(duì)乙酰氨基酚其他名稱：撲熱息痛、醋氨酚、百服寧，必理通，泰諾適應(yīng)癥：用于感冒發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及偏頭痛、癌性疼痛及手術(shù)后疼痛。本品還可用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏，不耐受或不適于應(yīng)用阿司匹林的患者（水痘、血友病以及其他出血性疾病等）禁忌癥：對(duì)本品過(guò)敏者禁用。用法用量：口服：1次0.3-0.6g，1日0.6-1.8g，1日量不宜超過(guò)2g,一療程不宜超過(guò)10日；兒童12歲以下按每日1.5g/㎡分次服（如按年齡計(jì)：2-3歲，1次160mg；4-5歲，1次240mg,6-8歲，1次320mg,9-10歲，1次400mg,11歲，1次480mg。每4小時(shí)或必要時(shí)服1次）。肌內(nèi)注射：1次0.15-0.25g。直接給藥：1次0.3-0.6g，1日1-2次。3-12歲小兒，1次0.15-0.3g，1日1次。不良反應(yīng)：（1）不良反應(yīng)后，不引起胃腸出血（2）可引起惡心、嘔吐、出汗、腹痛及蒼白等，少數(shù)病例可發(fā)生過(guò)敏性皮炎（皮疹、皮膚瘙癢等）、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、高鐵血紅蛋白癥、貧血及肝、腎功能損害等等。注意：（1）慎用于乙醇中毒、肝病或病毒性肝炎、腎功能不全患者。（2）可干擾血糖、血清尿酸、肝功能、凝血酶時(shí)間等的測(cè)定。（3）劑量過(guò)大可引起肝損害，嚴(yán)重者可致昏迷者甚至死亡。如有可能，可測(cè)定本品血藥濃度或t?以了解肝損程度。（4）本品不宜大量或長(zhǎng)期服用，以免引起造血系統(tǒng)及肝腎損害。藥物相互作用：（1）因可減少凝血因子在肝內(nèi)的形成，有增強(qiáng)抗凝藥的作用，長(zhǎng)期或大量使用時(shí)應(yīng)注意根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整用量。（2）與齊多夫定、阿司匹林或其他NSAIDs藥合用，明顯增加腎毒性。

萘酰堿酮類——尼美舒利其他名稱：美舒寧、尼蒙舒適應(yīng)癥：主要用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)、手術(shù)后痛及發(fā)熱等；用法用量：口服：成年，每次100mg，每日2次，餐后服用。兒童常用劑量為5mg/kg.d,分2-3次服用。老年人需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)：本品耐受性良好，不良反應(yīng)偶見(jiàn)胃灼熱，惡心和胃痛、出汗、臉部潮紅、興奮過(guò)度、皮疹、紅斑及失眠。罕見(jiàn)頭暈、眩暈。曾有肝損害的報(bào)道。禁忌癥：禁用于活動(dòng)期消化性潰瘍病、中重度肝功能不全、嚴(yán)重的腎功能障礙（肌酐清出率小于30ml/min）等患者以及以往對(duì)該藥存在高度敏感性的患者和妊娠期婦女。注意：（1）慎用于對(duì)阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥過(guò)敏的患者和哺乳期的婦女；（2）應(yīng)用本藥時(shí)，如出現(xiàn)因肝臟受損導(dǎo)致的黃疸或肝酶上升至正常值3倍，應(yīng)停藥治療。藥物相互作用：（1）降低口服呋塞米生物利用度及血藥濃度；（2）尼美舒利可置換水楊酸、呋塞米及甲苯磺丁脲與血藥蛋白結(jié)合，使其游離濃度增高，藥理作用增強(qiáng)。昔康類——吡羅昔康適應(yīng)癥：用于治療風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用法用量：口服：抗風(fēng)濕,1日20mg，1日1次；抗痛風(fēng)，1日40mg，1日1次，連續(xù)4-6日。肌肉注射：1次10-20mg，1日1次。不良反應(yīng)：（1）最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，如惡心、胃痛、食欲缺乏及消化不良等，發(fā)生率約20%，其中有3.5%的患者需要停藥。服藥量大于每日20mg時(shí)，胃潰瘍發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重的合并出血甚至穿孔。（2）常見(jiàn)頭暈、水腫、血尿素氮增高、腹瀉及便秘、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等，發(fā)生率1%-3%，停藥后一般可消失；（3）偶見(jiàn)肝功能異常、血小板減少、脫皮、視力模糊、高血壓、低血糖和精神抑郁等，發(fā)生率小于1%。禁忌癥：禁用于對(duì)本品過(guò)敏、胃與十二直腸潰瘍患者、兒童、妊娠及哺乳期婦女。注意：(1)本品不宜長(zhǎng)時(shí)間服用，長(zhǎng)期服用可引起胃腸潰瘍及大出血。如需要長(zhǎng)期服藥，應(yīng)該注意血象及肝腎功能，并注意大便色澤有無(wú)變化，必要時(shí)進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)。（2）慎用于凝血機(jī)制或血小板功能障礙、哮喘、心功能不全、高血壓、肝腎功能不全、感染性疾病和老年人。藥物相互作用：本品與左氧氟沙星、氧氟沙星合用，可抑制y-氨基丁酸對(duì)中樞的抑制作用，使中樞的興奮性增高，癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)性增加。

昔布類——塞來(lái)昔布其他名字：塞來(lái)昔考，西樂(lè)葆適應(yīng)癥：用于急、慢性骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用法用量：治療骨關(guān)節(jié)炎，1日200mg，分2次服或頓服；用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，劑量為1日100mg，或200mg，每日2次。

不良反應(yīng)（1）本品常見(jiàn)的不良反應(yīng)為上腹疼痛，腹瀉與消化不良。內(nèi)鏡檢查顯示，服用本品200mg，每日2次，超過(guò)12周，胃及十二直腸潰瘍的發(fā)生率為7%。（2）偶見(jiàn)肝腎功能損害和視力障礙。但本品不抑制血小板聚集，也不延長(zhǎng)出血時(shí)間。（3）研究表明，每日服用塞來(lái)昔布400-800mg的患者發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的危險(xiǎn)約為安慰劑對(duì)照組的2.5倍。歐洲藥品管理局已經(jīng)確認(rèn)，心血管的風(fēng)險(xiǎn)的增加可能是昔布類的藥物共有的“類別效應(yīng)”。該機(jī)構(gòu)已經(jīng)將缺血性心臟病或腦卒中列為昔布類藥物的禁忌癥。禁忌癥：禁用于已知對(duì)阿司匹林（或其他非甾體抗炎藥）過(guò)敏和對(duì)磺胺類藥過(guò)敏的患者。注意：（1）18歲以下的患者和哺乳期婦女不宜使用；（2）慎用于心腦血管病患者；藥物相互作用：（1）扎魯司特、氟康唑、他丁類調(diào)脂藥等細(xì)胞色素CYP2C9抑制劑可使塞來(lái)昔布代謝減慢而升高血藥濃度。（2）可使β受體阻斷劑、抗抑制藥及抗精神病藥的血藥濃度。

鴉片類—曲馬多適應(yīng)癥廣泛用于中度和嚴(yán)重急慢性疼痛和疼痛手術(shù)及外科手術(shù)、手術(shù)后止痛，診斷措施或治療引起的疼痛。用量用法靜注、肌注、皮下注射、口服及肛門給藥。50mg～100mg1次，1日2～3次。1日劑量最多不超過(guò)400mg，嚴(yán)重疼痛初次可給藥100mg。用途主要用作鎮(zhèn)痛藥，骨折和多種術(shù)后疼痛等，可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛不良反應(yīng)出汗，眩暈，惡心，嘔吐，口干，疲勞。極少數(shù)病例可能出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的反應(yīng)。注意事項(xiàng)

1.用藥后可能有多汗、惡心、嘔吐、眩暈、口干、疲勞等。2.與酒精、鎮(zhèn)靜藥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物合用會(huì)引起急性中毒。對(duì)阿片類藥物過(guò)敏者慎用，孕婦與哺乳婦女應(yīng)由醫(yī)生指導(dǎo)決定可否使用。藥物相互作用與酒精、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)