工程勘察工程設(shè)計企業(yè)資質(zhì)申報表

/附件1：工程勘察、工程設(shè)計資質(zhì)申請表申報企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、《工程勘察、設(shè)計資質(zhì)申請表》系申請工程勘察、工程設(shè)計[包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）和專項工程設(shè)計]資質(zhì)核定、升級、增項、持續(xù)等的專用表格。二、本表要求用計算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察、工程設(shè)計[包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）和專項工程設(shè)計]資質(zhì)時需提交本表，并須提交相應(yīng)附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按建設(shè)部有關(guān)文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必需和標(biāo)準(zhǔn)申請表的規(guī)格一樣，紙張應(yīng)為A4紙。申請表應(yīng)和附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細(xì)書目及頁碼范圍，以便于查詢。四、申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項填報有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必需真實，審查部門所做結(jié)論必需客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關(guān)規(guī)定肅穆處理。六、申請工程勘察資質(zhì)的企業(yè)填寫一、三、四、六、九、十、十一表。申請工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）、專項資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、五、六、十、十一表。申請工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。

初審部門審查看法表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍核定□升級□增項□持續(xù)□其他□指標(biāo)

類別序號考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)狀況綜合

指標(biāo)1注冊資本2機(jī)構(gòu)章程3資質(zhì)證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員

指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師7主要專業(yè)技術(shù)人員8設(shè)計綜合資質(zhì)要求的專業(yè)人數(shù)初級以上職稱人數(shù)500注冊和高工人數(shù)200注冊人數(shù)及專業(yè)數(shù)量40（5個）業(yè)績

指標(biāo)9工程業(yè)績誠信

記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量平安事故2違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件和復(fù)印件是否一樣：是□否□核驗人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確看法）負(fù)責(zé)人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無效；2、本表綜合指標(biāo)和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設(shè)部審查；3、有關(guān)專業(yè)部門自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_(dá)建設(shè)部時間為20日，逾期建設(shè)部將視為同意。本人慎重聲明：本企業(yè)此次填報的《工程勘察、工程設(shè)計企業(yè)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明和資料是嚴(yán)峻的違法行為，此次資質(zhì)申請供應(yīng)的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法賜予的懲處。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日企業(yè)法定代表人聲明

申請情況現(xiàn)有資質(zhì)

及承接業(yè)務(wù)范圍此次申請內(nèi)容核定□升級□增項□持續(xù)□其他□勘察資質(zhì)類別及等級設(shè)計資質(zhì)類別及等級綜合資質(zhì)：□綜合資質(zhì)：□專業(yè)資質(zhì)：□行業(yè)資質(zhì)：勞務(wù)資質(zhì)：□專業(yè)資質(zhì)：□專項資質(zhì)：□事務(wù)所資質(zhì)：法定代表人（簽名）公章企業(yè)基本狀況注：本表有關(guān)人員狀況的欄目均按企業(yè)實際人員狀況填寫二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人狀況一覽表三、從事工程勘察設(shè)計注冊人員狀況一覽表注:1.四、從事工程勘察技術(shù)骨干人員狀況一覽表五、從事工程設(shè)計非注冊人員狀況一覽表（主導(dǎo)專業(yè)）一五、從事工程設(shè)計非注冊人員狀況一覽表（非主導(dǎo)專業(yè)）一六、企業(yè)業(yè)績一XX行業(yè)工程設(shè)計二XX行業(yè)工程設(shè)計三XX行業(yè)工程設(shè)計五工程勘察巖土工程水文地質(zhì)工程測量注：1、工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、工程設(shè)計四個序列資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對企業(yè)業(yè)績有考核指標(biāo)要求的需填寫此表。2、本表中企業(yè)工程設(shè)計業(yè)績需供應(yīng)業(yè)績證明，包括：工程設(shè)計合同主要頁的復(fù)印件；建設(shè)單位（業(yè)主）出具的工程竣工、移交、試運行證明文件，或工程竣工驗收文件的復(fù)印件。3、本表中企業(yè)工程勘察業(yè)績證明按工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的要求供應(yīng)。七、從事工程項目管理注冊人員狀況一覽表2.八、從事工程勘察設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員狀況一覽表九、業(yè)務(wù)成果一、專利、專有技術(shù)、工藝包（軟件包）二、獲獎狀況三、主編、參編國家、行業(yè)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范十、技術(shù)裝備概況十一、企業(yè)簡歷企業(yè)名稱變更：企業(yè)資質(zhì)變更：專業(yè)技術(shù)人員基本狀況及業(yè)績表單位名稱：（蓋章）填表日期：姓名性別誕生年月身份證號學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位技術(shù)職稱畢業(yè)院校及畢業(yè)時間工作簡歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話本人完成主要勘察、設(shè)計項目概況序號項目名稱項目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo)起止時間本人在工程勘察、設(shè)計中所起作用完成項目的工程勘察設(shè)計單位及資質(zhì)等級證明人及電話本人承諾以上填寫內(nèi)容真實有效。我知道虛假的聲明和資料是嚴(yán)峻的違法行為，以上關(guān)于我本人的基本信息及其業(yè)績?nèi)缬刑摷伲救嗽附邮芙ㄔO(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法賜予的懲處。本人簽字：注：申報單位必需對此材料真實性負(fù)責(zé)企業(yè)申報材料表格一、企業(yè)基本狀況二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人狀況一覽表三、從事工程勘察設(shè)計注冊人員狀況一覽表