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文檔簡介

申請編號前（ ）第 號放射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章)申請日期1說明填寫一、申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人單位，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 □者，應(yīng)在與申請內(nèi)容相符的方框中打勾。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指 x射線機的電流（ mA）和電壓（Kv）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素的工作場所級別， 按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量” 應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。2放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真單位總?cè)藬?shù) 放射工作人員數(shù)放射治療□申 請 立體定向（γ刀、X刀）治療 □許可項目 醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□其它X射線影像診斷□3裝置生產(chǎn)設(shè)備主要所在名型號編號參數(shù)場所稱廠家射線裝置名稱核素最大年操最大日操物理操作用途作量作量名稱狀態(tài)場所（Bq）（Bq）非密封型放射性同位素工作場所級別(個 甲級□（） 乙級□（） 丙級□（）數(shù))核素 活度 活度測 生產(chǎn) 所在名稱 (Bq) 量日期 廠家 場所密封型放射性同位素放射源裝置型生產(chǎn)活度所在編號號核素活度場所名稱廠家測量名稱(Bq)含密封日期源裝置4審核機構(gòu)經(jīng)辦人(簽名)：審核機構(gòu)(蓋章)意見負責人（簽名）年月日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽名) 衛(wèi)生行政部門(蓋章)負責人（簽名）

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