拇外翻分型及治療

拇外翻

北京大學人民醫(yī)院徐海林現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻的英文書寫

Halluxvalgus(HV)Halluxabductus(HA)HalluxAbductovalgus(HAV)最后一個是國外最多使用的，意為拇趾有外展、外翻兩個畸形，此處外翻指拇趾有扭彎的含義?，F(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外側(cè)70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起，前足增寬，前橫弓減弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）10~12°，

HVA（拇外翻角）20°，伴有明顯拇趾外翻畸形或拇囊炎。

現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻的病因遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒有踇外翻，一般認為沒有家族史。遺傳特殊的生物力學結(jié)構(gòu)功能。關(guān)節(jié)炎性：類風濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)肌肉性創(chuàng)傷性穿鞋習慣現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻的病理（一）直接變化第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴重者跖骨頭上抬第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅局部形成滑囊滑囊炎，此時稱為拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進而使腓側(cè)有時伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位?，F(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期三（二）繼發(fā)變化

前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收）前橫弓減弱或消失第二跖骨頭負重加大第二跖骨頭下胼胝第二趾錘狀趾?，F(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)面匹配情況匹配關(guān)節(jié)不匹配關(guān)節(jié)現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻角HalluxValgusAngleHVA第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角正常<20°

現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量跖骨間角IntermetatarsalAngleIMA第一、二跖骨縱軸延長線之夾角正常6~12°現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量趾骨間角InterphalangealAngleIPA第一趾近節(jié)趾骨與遠節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角正常11~18°

現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量近側(cè)關(guān)節(jié)固定角ProximalArticularSetAnglePASA第一跖骨遠側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常3~8°?，F(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量遠側(cè)關(guān)節(jié)固定角DistalArticularSetAngleDASA第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常1~7°現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量跖楔角MetatarsalCuneiformAngleMCA第一跖骨近側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角正常6~15°現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量跖骨內(nèi)收角MetatarsalAdducentAngleMAA在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點；然后把兩點連成線，在此線上作垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線之夾角正常8~12°現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量第一、二跖骨遠端長度差正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2mm。現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量籽骨位置可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度?，F(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期三X線片測量

足負重與非負重位X線片測量：除HVA外，負重位IMA等均大于非負重位。

負重位非負重位現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻的分型現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期三（一）按物理檢查分型：I度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓II度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓III度：外翻的拇趾與第二趾相互重疊現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期三（二）按X線片有關(guān)角度測量分型：

IMA角HVA角輕度：15°以下輕度：25°以下中度：15~20°中度：25~30°重度：20°以上重度：35°以上現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻的治療現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期三穿合適的鞋子：寬、松、平貼墊療法：在拇趾遠端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭保守療法效果不佳?。。》鞘中g(shù)治療現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期三手術(shù)治療拇外翻以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。手術(shù)方法如此之多說明拇外翻的治療較復雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應認真研究，因人而異，方可取得較好的療效?，F(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期三手術(shù)方法軟組織手術(shù)骨性手術(shù)趾骨截骨術(shù)跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期三概念：學者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)軟組織手術(shù)現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期三Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除?，F(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期三改良Silver手術(shù)（1928年）切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期三McBride手術(shù)（1928年）：應用廣泛現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期三Hiss手術(shù)（1931年）切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊把拇展肌腱止點從跖側(cè)抬高移止背外側(cè)同時切斷拇內(nèi)收肌腱?，F(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期三Dalton手術(shù)（1993年）實際是改良McBride手術(shù)拇內(nèi)收肌腱切斷在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上?，F(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期三骨性手術(shù)概念：指需要對跖骨或趾骨進行截骨的手術(shù)。現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期三第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）適應癥：關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴重的遠端關(guān)節(jié)角矯正拇指外展現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨截骨主要用于糾正IMA角過大遠端截骨近端截骨跖骨干截骨現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨遠端截骨現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期三Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者?，F(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期三改良Reverdin手術(shù),也叫Reverdin-GreedLaird手術(shù)?，F(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期三

Mitchell(1958)手術(shù)：從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)同時保留頭端折塊的外側(cè)部分用縫線固定弊端:固定不牢靠,有短縮現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期三Wilson(1963)手術(shù)：跖骨頸斜形外移截骨弊端:有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期三Austin(1981)手術(shù)：在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨同時糾正IMA及PASA角短縮僅1mm，需內(nèi)固定現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期三Chevron截骨術(shù)與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨只改善ＩＭＡ角目前應用廣泛現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期三

Kramer截骨(1990)術(shù)式：現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期三Hohmann截骨(1951)術(shù)式：現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期三

A.第一跖骨遠端截骨Scarf截骨(1967)術(shù)式：現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨短縮（平均2.6mm）第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨頭壞死改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1o一般只能推３-5mm，達到直徑的1/3-1/2第一跖骨遠端截骨的并發(fā)癥現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨基底截骨

1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻）此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進，但80年來幾乎沒有明顯變化現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期三

近端切骨面（實線）與第一跖骨長軸成40°角遠端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測得IMA角應減少的值。跖骨基底閉合楔形截骨現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期三Smith(1983)提出開放楔形截骨采用滑動加壓螺釘或鋼板固定?？朔舜祟惤毓禽^難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。弊端：穩(wěn)定性差跖骨基底開放楔形截骨現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期三不減少第一跖骨長度穩(wěn)定性好跖骨基底弧形截骨現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期三Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負重力外移Schuberth隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應引起足夠重視謹慎操作，堅強固定，制動足夠長時間?，F(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨干截骨Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢?，F(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期三第一跖骨干截骨

Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)，或稱Scarf截骨現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期三小切口治療拇外翻（MIS）70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后病人可早期活動等特點。國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應用較多，有許多經(jīng)驗?，F(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)成形術(shù)

Keller手術(shù)（1904）主要適應于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者切除近節(jié)趾骨基底1/3長度常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時推進無力?，F(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)成形術(shù)Swanson人工關(guān)節(jié)置換現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)融合術(shù)對不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)融合術(shù)Joplin術(shù)式：現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期三Daniel手術(shù)（1980年）其它手術(shù)現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期三踇外翻手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法眾多如何選擇適合個體患者的手術(shù)方法現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期三決定因素患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？各種X片測量結(jié)果患者生活狀況和精神狀態(tài)現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期三一般原則適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期三適合關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)：IMA<12Chevron截骨：12

<

IMA<15跖骨干或遠端截骨：15<IMA<20Lapidus：IMA>20Akin截骨：矯正嚴重的遠端關(guān)節(jié)角現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期三不適合關(guān)節(jié)IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+軟性手術(shù)IMA>13,HAV<40:跖骨干或遠端截骨IMA>20,HAV>40:跖骨遠端截骨或lapidus術(shù)跖楔關(guān)節(jié)松弛：lapidus術(shù)現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)融合人工關(guān)節(jié)現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期三拇外翻手術(shù)治療幾個應注意的問題

建議術(shù)前拍負重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負重位X線片除HVA外，IMA等的度數(shù)均大于非負重位。問題非負重位負重位現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期三問題

選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應根據(jù)X線的測量選擇合適的術(shù)式IPA增大其它角正常者采用遠節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠端楔形截骨術(shù)HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期三問題PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù)現(xiàn)在是68頁\一共有76頁\編輯于星期三問題復合型可考慮如下幾種術(shù)式PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術(shù)IMA與HVA同時增大者應