早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良研究進(jìn)展

③原始肺泡期：指胎兒24周至新生兒階段，又稱終末囊泡期。此期原始肺泡數(shù)目較少，肺泡囊逐漸成熟，間質(zhì)組織減少，毛細(xì)血管增生，肺泡氣體交換能力及表面活性物質(zhì)仍不足，至第34～35周才迅速上升。④肺泡發(fā)育期：指胎兒后期到生后8歲。肺泡的發(fā)育主要在生后肺泡體積增加，主要由原始肺泡數(shù)目增加和每個(gè)原始肺泡體積的增大。肺組織的發(fā)育第一頁，共22頁。經(jīng)典型BPD經(jīng)典型BPD經(jīng)典型BPD（支氣管肺發(fā)育不良，broncho-pulmonarydysplassia）由Northway等于1967年首次報(bào)道。①早產(chǎn)兒，但胎齡和出生體重相對較大(平均胎齡34周、平均出生體重2．2kg)。②原發(fā)疾病為嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(RDS)。③有長期接受100％濃度氧、高氣道壓、無呼氣末正壓(PEEP)的機(jī)械通氣史。④因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過28d。⑤胸片特征性改變。第二頁，共22頁。

2000年6月由美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD)，美國國家心臟、肺和血液研究院及少見疾病委員會(huì)制定了BPD新定義。并根據(jù)病情的嚴(yán)重性進(jìn)行分度，肺部X表現(xiàn)不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù)。新型BPD第三頁，共22頁。①

通常是出生體重<1000g，胎齡<26周的極不成熟早產(chǎn)兒。②出生時(shí)僅有輕度或無肺部疾病。③不需給氧或僅需低濃度氧。④患兒在住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴，并且持續(xù)時(shí)間超過糾正胎齡36周。新型BPD第四頁，共22頁。新型BPD第五頁，共22頁。發(fā)病率國外報(bào)道的資料差異很大，可能與下列因素有關(guān)：①群體不同，如胎齡越小、出生體重越低，發(fā)病率越高；②定義不同，以校正胎齡36周仍需吸氧為定義，其發(fā)生率遠(yuǎn)較以生后28d仍需吸氧為定義的低；③治療方式，如給氧方式是否正確、補(bǔ)液是否過量等。美國每年大約有3000—7000名新生兒患BPD，國內(nèi)目前尚無確鑿數(shù)據(jù)。第六頁，共22頁。發(fā)病率第七頁，共22頁。在PS使用前時(shí)代，主要病理特征為肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥和纖維化、磷狀上皮化生、氣道平滑肌過度增生；病變累及心血管系統(tǒng)時(shí)，血管內(nèi)膜增殖、右室和肌層過度增生。

在PS使用后時(shí)代，以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征，表現(xiàn)為肺泡數(shù)目減少、體積增大、肺泡結(jié)構(gòu)簡單化，而肺泡和氣道損傷較輕、纖維化較輕。

病理第八頁，共22頁。BPD由多種因素引起，其中肺發(fā)育不成熟、急性肺損傷、損傷后異常修復(fù)是引起B(yǎng)PD的3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。①個(gè)體和基因易感性；②肺發(fā)育不成熟；③氧中毒；④氣壓傷或容量傷；⑤感染和炎性反應(yīng)。病因第九頁，共22頁。

主要見于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡<28周、出生體重<l000g者。胎齡越小、體重越輕，發(fā)病率越高。少數(shù)也可見于各種肺部疾病(如嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、肺發(fā)育不良合并膈疝等)，在出生后數(shù)周內(nèi)需正壓通氣、高濃度給氧的足月兒。高危因素有：母親絨毛膜炎、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)前未用類固醇激素、或用消炎痛史、男性、低Apgar評(píng)分、嚴(yán)重RDS、感染等。臨床表現(xiàn)第十頁，共22頁。臨床表現(xiàn)無特異性，早期與原發(fā)疾病難以區(qū)別，在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴或停氧困難超過10～14d，提示可能已發(fā)生肺損傷。小早產(chǎn)兒早期可僅有輕度或無呼吸系統(tǒng)疾病，僅需低濃度氧或無需用氧，而在生后數(shù)天或數(shù)周后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、三凹癥、肺部干濕羅音、呼吸功能不全癥狀和體征以及氧依賴。臨床表現(xiàn)第十一頁，共22頁。病程通常達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久,大部分病例經(jīng)過一段時(shí)間的治療可逐漸撤機(jī)或停氧；少部分病例病程中因反復(fù)繼發(fā)性呼吸道感染或癥狀性PDA致心衰而使病情加重甚至死亡；嚴(yán)重肺損傷者由于進(jìn)行性呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患兒常有營養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)第十二頁，共22頁。1營養(yǎng)支持

能量及蛋白質(zhì)熱卡140～160kcal／(kg·d)，進(jìn)食不足者加用靜脈營養(yǎng)。維生素維生素A可能降低BPD發(fā)生率，還應(yīng)補(bǔ)充肌醇、維生素C、D、E，鈣、磷及其他微量元素。輸血和應(yīng)用重組人類紅細(xì)胞生成素，以維持相對正常的血紅蛋白水平。治療第十三頁，共22頁。2限制液體

BPD患兒肺液體平衡異常，對液體耐受性差，即使攝入正常量的液體也可導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫，使肺功能惡化，因此應(yīng)嚴(yán)格控制液體量和鈉攝入，一般80～100ml/kg·d,當(dāng)血清鈉≤125mmol／L時(shí)，除限制液體攝入外，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。治療第十四頁，共22頁。３氧療①氧濃度應(yīng)控制在最低限度，維持組織可耐受的最低PaO2(>50～55mmHg)和最高PaCO２(<50～60mmHg）。②盡量減少插管機(jī)會(huì)，機(jī)械通氣時(shí)盡可能采取低氣道壓、短吸氣時(shí)間(0.3～0.5S)、低潮氣量(4～6ml／kg)、改進(jìn)的PEEP。③盡可能早期應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧(nCPAP)，減少機(jī)械通氣的應(yīng)用。④高頻震蕩通氣治療第十五頁，共22頁。4腎上腺糖皮質(zhì)激素由于炎性損傷是發(fā)生BPD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎上腺糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，減輕支氣管痙攣及肺水腫和肺纖維化，促進(jìn)肺抗氧化酶及表面活性物質(zhì)的生成，改善維生素A狀態(tài)及肺功能，有助于撤離呼吸機(jī)，減少BPD發(fā)生率，因此已廣泛用于BPD的預(yù)防和治療。治療第十六頁，共22頁。4腎上腺糖皮質(zhì)激素

但近年來大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮質(zhì)激素會(huì)增加死亡率，抑制頭圍生長、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及肺組織成熟，尤其在早期(生后96h內(nèi))或早中期(生后7～14d內(nèi))或大劑量應(yīng)用時(shí)，可引起嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩和腦癱；該藥還可引起高血糖、高血壓、感染、消化道潰瘍、生長抑制和心臟肥大等不良影響。因此，對于極低出生體重兒生后使用地塞米松應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，不應(yīng)常規(guī)作為預(yù)防或治療BPD的藥物，只有危及生命時(shí)才應(yīng)考慮使用該藥。治療第十七頁，共22頁。5PS

外源性表面活性物質(zhì)可促進(jìn)肺泡恢復(fù)正常，改善肺功能，穩(wěn)定終末氣道，減少肺不張發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，因此減少BPD嚴(yán)重性和死亡率，但不能降低其發(fā)生率。治療第十八頁，共22頁。6支氣管擴(kuò)張劑

β-腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入(如喘息定)可降低氣道阻力，改善通氣，但其作用時(shí)間短，且可引起心動(dòng)過速、高血壓、甚至心律紊亂等不良反應(yīng)。氨茶堿可降低氣道阻力、刺激呼吸、利尿、增進(jìn)呼吸肌收縮及改善肺順應(yīng)性，劑量為每次2mg／kg，每12h1次。治療第十九頁，共22頁。７控制感染

病程中繼發(fā)細(xì)菌、病毒或真菌感染是誘發(fā)病情加重而危及生命的常見原因，因此應(yīng)密切觀察有否合并感染，可行血、痰培養(yǎng)，機(jī)械通氣患兒可行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，以確定病原體，選擇有效的抗生素進(jìn)行治療。加強(qiáng)消毒隔離制度，以避免醫(yī)源性感染。治療第二十頁，共22頁。８人類重組抗氧化酶

目前試用于臨床的人類重