感染性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)課件3

感染性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)課件演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）感染性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)課件現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三Infectiveendocarditis（IE）分類(lèi)：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見(jiàn)少見(jiàn)病原體金葡菌草綠色鏈球菌現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%

急性者主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者草綠色鏈球菌最常見(jiàn)

其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以?xún)?nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見(jiàn))。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周?chē)M織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動(dòng)力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動(dòng)力學(xué)(下游）

主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三2.非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素，常見(jiàn)于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三

二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三病理

:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活

①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn):發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音80％～85%

基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三線(xiàn)狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點(diǎn)周?chē)w征三、周?chē)w征已不多見(jiàn)Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周?chē)w征的原因可能是微血管炎或微血栓現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見(jiàn)指和趾甲下線(xiàn)狀出血現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三動(dòng)脈栓塞20％～40％腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀

1脾大見(jiàn)于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)

2貧血較常見(jiàn)，為慢性疾病性貧血

3杵狀指/趾現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢近端主動(dòng)脈晚期，無(wú)癥狀，為可們及的搏動(dòng)性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動(dòng)脈或其他深部組織的動(dòng)脈時(shí)，往往直動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，方可確診?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三三、遷移性膿腫多見(jiàn)于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三四、神經(jīng)系統(tǒng):

①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室和其他檢查常規(guī)檢驗(yàn)

1、血尿、輕度蛋白尿

2、貧血、血沉增快免疫學(xué)

25%高免疫球蛋白血癥

80%免疫復(fù)合物陽(yáng)性

50%類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng)次日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)再采血3次即開(kāi)始治療已用抗生素：停藥2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三四、X線(xiàn)檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三五、心電圖偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病、先心?。┖托膬?nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三

陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三確診：

2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)十3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)疑診：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開(kāi)始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬(wàn)q4～6h

或加慶大霉素現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)青霉素敏感首選青1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周過(guò)敏選擇頭孢三嗪耐藥青霉素加慶大、萬(wàn)古霉素真菌感染

兩性霉素B或氟康唑現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性?xún)?nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物≥10mm主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三預(yù)后自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細(xì)菌學(xué)治愈后五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三不良因素：

心力衰竭主動(dòng)脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期三死