臨床常用分析量化評(píng)估課件

臨床常用分析量化評(píng)估表2014年9月目錄一、循證醫(yī)學(xué)推薦類(lèi)別和證據(jù)水平二、COPD評(píng)估（全球策略2011年修訂版）三、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)四、高血壓管理（2013歐洲高血壓指南）五、2型糖尿病管理（2013中國(guó)2型糖尿病防治指南六、慢性腎臟病的分期（2012年國(guó)際腎臟病組織“腎

臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO）七、內(nèi)痔分級(jí)八、疼痛評(píng)分一、循證醫(yī)學(xué)推薦類(lèi)別和證據(jù)水平

—證據(jù)水平A級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析B級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究C級(jí)證據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)共識(shí)和/或小型研究，回顧性分析和記錄二、COPD的評(píng)估—（CAT）問(wèn)卷

呼吸困難評(píng)分（mMRC評(píng)分）COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分）其中：GOLD推薦CAT（與SGRQ相關(guān)性好，較準(zhǔn)確的臨床癥狀評(píng)估）沒(méi)必要同時(shí)使用兩種評(píng)估方法，

CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行。二、COPD的評(píng)估

—?dú)饬魇芟薹旨?jí)（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1）

GOLD分級(jí)

患者肺功能COPD:FEV1/FVC＜0.70GOLD1：輕度FEV1%pred≥80%GOLD2：中度50%≤FEV1%pred＜80%GOLD3：重度30%≤FEV1%pred＜50%GOLD4：非常重度FEV1%pred＜30%二、COPD的評(píng)估—綜合評(píng)估患者特征肺功能分級(jí)每年急性加重次數(shù)mMRCCATA組低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD1～2≤10～1＜10B組低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多

GOLD1～2≤1≥2≥10C組高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD3～4≥20～1＜10D組高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多

GOLD3～4≥2≥2≥10三、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)I級(jí)體力活動(dòng)不受限。平常體力活動(dòng)不引起過(guò)度氣促、疲乏或心悸II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)舒適，但平常體力活動(dòng)引起過(guò)度氣促、疲乏或心悸III級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但比平常輕的體力活動(dòng)引起過(guò)度氣促、疲乏或心悸IV級(jí)不能沒(méi)有不適地進(jìn)行任何體力活動(dòng)。靜息時(shí)也存在癥狀。如進(jìn)行任何體力活動(dòng)便增加不適四、高血壓管理

—不同血壓測(cè)量方法高血壓的定義

分類(lèi)收縮壓SBP（mmHg）舒張壓DBP（mmHg）診室血壓≥140和或≥90動(dòng)態(tài)血壓：白晝血壓≥135和或≥85夜間血壓≥120和或≥70全天血壓≥130和或≥80家測(cè)血壓：≥135和或≥85四、高血壓管理

—高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病血壓（mmHg）正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中-高危高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病三級(jí)或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎病四級(jí)或糖尿病伴器官損害或其他危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危注：隱性高血壓與高血壓患者有同樣的心血管風(fēng)險(xiǎn)，白大衣高血壓，特別是不合并糖尿病、靶器官損害、心血管疾病或慢性腎病的患者比同樣診室血壓水平的持續(xù)高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)低。四、高血壓管理—高血壓血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素

危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀器官損害糖尿病心血管疾病或腎病性別：男性脈壓（老年人）≥60mmHg兩次重復(fù)測(cè)定:GLU≥7.0mmol/L腦血管疾病：缺血性卒中腦出血、短暫腦缺血發(fā)作年齡：男性≥55歲；女性≥65歲心電圖左室肥厚和/或HbA1c＞7%冠心?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、心臟再血管化吸煙超聲心動(dòng)圖左室肥厚：和/或餐后血糖＞11.0mmol/L心力衰竭，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭血脂異常：頸動(dòng)脈壁增厚IMT＞0.9mm或斑塊癥狀性下肢動(dòng)脈疾病糖耐量實(shí)驗(yàn)異常：空腹血糖受損和/或糖耐量減低頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞10m/s；踝臂指數(shù)＜0.9肥胖：（BMI≥30kg/m2

國(guó)內(nèi)≥28慢性腎病eGFR30～60ml/min/1.73m2慢性腎病eGFR＜30ml（min?1.73m2）腹型肥胖：（腰圍)：男性≥102國(guó)內(nèi)≥90cm女性≥88國(guó)內(nèi)≥85cm微量白蛋白尿（30～300mg/24h）或蛋白尿（＞300mg/24h）早發(fā)心血管疾病家族史：男性＜55歲；女性＜65歲白蛋白肌酐比3.4～34mg/mmol）進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫四、高血壓管理

—高血壓患者的降壓目標(biāo)建議建議推薦強(qiáng)度證據(jù)水平SBP目標(biāo)＜140mmHga）低到中?；颊逫Bb）合并糖尿病IAc）既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作ⅡaBd）合并冠心?、騛Be）合并糖尿病或非糖尿病慢性腎?、騛B老年人(按照國(guó)際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年)＜80歲，SBP≥160mmHG,SBP目標(biāo)140-150mmHGIA＜80歲健康老年人可以考慮將血壓降至140mmHG以下，但身體虛弱者目標(biāo)血壓以患者能夠耐受為宜。ⅡbC≥80歲，SBP≥160mmHg,如果身體和精神健康狀態(tài)良好，推薦目標(biāo)SBP140-150mmHGIB所有降壓藥物均可應(yīng)用于老年人，但單純收縮期高血壓首選利尿劑或CCBIADBP的靶目標(biāo)通常＜90mmHG，糖尿病患者為＜85mmHGIA五、2型糖尿病管理

—糖代謝狀態(tài)分類(lèi)（WHO1999）糖代謝分類(lèi)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2h血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病≥7.0或≥11.1或有癥狀加上隨機(jī)血糖≥11.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱(chēng)糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）五、2型糖尿病管理

—中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹10.0HbAIc(%)7.0血壓（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體制指數(shù)（BMI，Kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150五、2型糖尿病管理

—內(nèi)科學(xué)第6版中提到的控制目標(biāo)：理想尚可差空腹血糖4.4-6.1≤7.0>7.0餐后血糖4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80130/80-140/90>140/90五、2型糖尿病管理

—糖尿病血糖高低臨床常見(jiàn)情況表（一）重度者極重型病例FPG7.8FPG7.8-11.1FPG＞11.113.9-16.7不需胰島素可用中長(zhǎng)效胰島素。多種胰島素治療，血糖穩(wěn)定后劑量至0.3U/Kg.d時(shí)提示可改口服藥物治療。按TDM類(lèi)似方案進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。第6教材中提及的相關(guān)T2DM選用胰島素治療的血糖參考五、2型糖尿病管理

—糖尿病血糖高低臨床常見(jiàn)情況表（二）糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征低血糖一般：16.7-33.3mmol/L一般：33.3-66.8mmol/L

2.8mmol/L注：6、7、8三版教材、中國(guó)2型糖尿病防治指南2013中均提及，其中第6版教材中低血糖治3.0mmol/L五、2型糖尿病管理

—糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷鑒別要點(diǎn)要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高滲綜合征（HHS）1、癥狀代酸、脫水、休克脫水、休克。2、血糖多為16.7-33.3，可達(dá)55.5mmol/L以上。一般為33.3-66.63、尿尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮不明顯。4、血鈉降低正?；蛏撸ǘ嗌呖蛇_(dá)155mmol/L以上）5、血象白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。6、預(yù)后病死率為DKA的10倍以上，可達(dá)40％。五、2型糖尿病管理

—2型糖尿病高血糖治療路徑22一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類(lèi)藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類(lèi)藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療五、2型糖尿病管理

—2型糖尿病的胰島素起始治療1、1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAIc仍大于7%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。3、對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。4、在糖尿病病程中〈包括新診斷的2型糖尿病患者〉，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。5、根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。五、2型糖尿病管理

—2型糖尿病的胰島素治療路徑六、慢性腎臟病的分期

—慢性腎臟病(CKD)的GFR分期GFR分期GFR[mL/(min.1.73m2)]表述G1≥

90正?；蛟龈逩260-89輕度下降G3a45-59輕到中度下降G3b30-44中到重度下降G415-29重度下降G5<15腎功能衰竭注：在缺少腎損傷證據(jù)時(shí)，G1和G2期均不能診斷為CKD。

2012年國(guó)際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO六、慢性腎臟病的分期

—GFR內(nèi)生肌酐清除率估算GFR(eGFR)試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）。測(cè)尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個(gè)參數(shù)代入公式計(jì)算。V：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/LCcr=U×V/P正常值成人80～120ml/minA：受試者實(shí)測(cè)體表面積（m2）=1+[(身高+體重)-160]/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。矯正Ccr=U×V/P×1.73/A1、簡(jiǎn)化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)2、Cockcroft-Cault方程：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）；肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L3、矯正0.84×Ccr×1.73GFR(ml/min/1.73m2)=----------BSA（體表面積m2）

BSA為體表面積=1+[(身高+體重)-160]/100；身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。正常值成人80～120ml／min六、慢性腎臟病的分期

—基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

GFR分期白蛋白尿A1級(jí)白蛋白尿A2級(jí)白蛋白尿A3級(jí)G1低+中++高+++G2低+中++高+++G3a中++高+++極高++++G3b