分級(jí)相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)原則解讀課件

分級(jí)護(hù)理與工作要求新聘護(hù)士崗前培訓(xùn)2013年分級(jí)護(hù)理制度歷史解放初期，除享有盛譽(yù)的“協(xié)和醫(yī)院”和一些設(shè)備優(yōu)良、人才集中、水平較高的醫(yī)院外，大部分醫(yī)院護(hù)理落后，護(hù)理程序相對(duì)混亂，規(guī)范化、制度化、程序化無(wú)從談起。解放軍西北軍區(qū)第一陸軍醫(yī)院護(hù)理部主任張開(kāi)秀，西北軍區(qū)后勤部衛(wèi)生部高級(jí)護(hù)校校長(zhǎng)黎秀芳，均于上世紀(jì)40年代畢業(yè)于南京國(guó)立中央高級(jí)護(hù)士學(xué)校，上世紀(jì)50年代又同在西北軍區(qū)從事護(hù)理工作。她們合作、分析、研究，精心探索，于1954年創(chuàng)造性地提出了根據(jù)病人病情分輕、重、?！叭?jí)護(hù)理”的分級(jí)護(hù)理制度。這即是目前我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)行的護(hù)理級(jí)別分類(特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理)的初始。這一制度試行后，差錯(cuò)事故明顯減少，護(hù)理質(zhì)量得到提高，并有利于人力的合理安排以及工作的有條不紊。1956年，《護(hù)理雜志》(《中華護(hù)理雜志》前身)發(fā)表了黎秀芳《三級(jí)護(hù)理》一文，引起了國(guó)內(nèi)護(hù)理界的關(guān)注，97所醫(yī)院派人參觀學(xué)習(xí)，“分級(jí)護(hù)理制度”很快在全國(guó)得到推廣。1957年，此文被選載于《蘇聯(lián)護(hù)士》雜志，并引起國(guó)外護(hù)理界學(xué)者的重視。確定護(hù)理級(jí)別原則以患者病情和生活自理能力為依據(jù)即確定病人的護(hù)理級(jí)別不僅要

依據(jù)病人的病情，而且要依據(jù)病人的生活自理能力。

根據(jù)病人的病情、身體狀況的變化對(duì)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行調(diào)整。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，我部組織專家研究制定了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二○○九年五月二十二日主要內(nèi)容總則1分級(jí)護(hù)理原則2分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)3質(zhì)量管理4445附則本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行護(hù)理級(jí)別的分類新頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》采用了原型分類方法，按照疾病的嚴(yán)重程度、病情的穩(wěn)定性、病人的身體狀況和日?；顒?dòng)自理能力，將病人的護(hù)理級(jí)別分為四個(gè)級(jí)別。（二）關(guān)于分級(jí)護(hù)理原則（界定標(biāo)準(zhǔn)）1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救者2.重癥監(jiān)護(hù)患者3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者特級(jí)護(hù)理4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征者7其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者4231一級(jí)護(hù)理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2.生活部分自理的患者1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理（三）關(guān)于分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)（要求）特級(jí)護(hù)理對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；三級(jí)護(hù)理對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)·衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材高等護(hù)理教育教材本科護(hù)理學(xué)類專業(yè)用書李小寒，尚少梅主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社李小萍主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社高職高專護(hù)理專業(yè)用書教材中分級(jí)護(hù)理的界定分級(jí)護(hù)理（本、?？平滩耐耆y(tǒng)一）特級(jí)護(hù)理病人病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷，以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。一級(jí)護(hù)理病人病情危重，需絕對(duì)臥床休息如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。①每15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征的變化。②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄③做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。等級(jí)界定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容要求①安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特別護(hù)理記錄單③備好急救所需藥品和物品④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。三級(jí)護(hù)理病人病情較輕，生活基本能自理。如一般慢性病，疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等①每日巡視病人2次，觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要二級(jí)護(hù)理病人病情較重，生活不能如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動(dòng)者、幼兒等①每1～2h巡視病人一次，觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理支持，滿足病人身心需要。等級(jí)界定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容要求分級(jí)護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療安全密切相關(guān)一起將護(hù)理人員告上法庭的案例：

一級(jí)護(hù)理巡視不到位。二、分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀分析存在問(wèn)題1.護(hù)理級(jí)別界定困難a.沒(méi)有相對(duì)客觀、具體的分級(jí)依據(jù)b.醫(yī)生只能從疾病診斷及醫(yī)療角度確定級(jí)別c.當(dāng)病情與自理能力反差很大時(shí)，定級(jí)困難存在問(wèn)題2.護(hù)理級(jí)別與病人需要得到護(hù)理不符a.醫(yī)生下達(dá)護(hù)理級(jí)別與病人實(shí)際情況不符b.分級(jí)護(hù)理內(nèi)容與病人服務(wù)需求不符存在問(wèn)題4.護(hù)理級(jí)別不符造成的負(fù)面影響a.資源浪費(fèi)：人力浪費(fèi)，物力浪費(fèi)b.醫(yī)療糾紛：護(hù)理級(jí)別過(guò)高或過(guò)低都有可能引發(fā)糾紛存在問(wèn)題5.分級(jí)護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)a.基礎(chǔ)護(hù)理不落實(shí)b.護(hù)理措施不夠有效c.并發(fā)癥預(yù)防不重視d.病人潛在危險(xiǎn)預(yù)知性差三、提高分級(jí)護(hù)理質(zhì)量策略由護(hù)士確定病人護(hù)理級(jí)別一般情況由上級(jí)護(hù)士根據(jù)病情及護(hù)理量確定護(hù)理級(jí)別并下達(dá)護(hù)囑特殊情況當(dāng)班護(hù)士可確定護(hù)理級(jí)別病人分級(jí)分類護(hù)理嘗試一級(jí)護(hù)理A類：病情重\護(hù)理量大B類：病情重\護(hù)理量大二級(jí)護(hù)理A類：病情有變化\護(hù)理量較大B類：病情穩(wěn)定需加強(qiáng)安全保護(hù)三級(jí)護(hù)理A類：康復(fù)期的病人B類：生活護(hù)理為主上海市護(hù)理常規(guī)病情危重

復(fù)雜多變

隨時(shí)可能危及生命

患者極度虛弱

生活無(wú)法自理特別護(hù)理—指征設(shè)立護(hù)理組，安排熟悉業(yè)務(wù)的護(hù)士3～4名，24小時(shí)專人看護(hù)，班班交接；置患者于重癥搶救室、監(jiān)護(hù)室或單人病室，室溫18-20℃。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及其他觀察指標(biāo)，做好記錄；搶救儀器、器械和藥物呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生病情變化，立即搶救；及時(shí)正確處理醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施；按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證各種導(dǎo)管通暢，保持導(dǎo)管口的清潔并定時(shí)消毒，詳細(xì)記錄引流量及色澤等情況；按時(shí)認(rèn)真填寫重癥護(hù)理記錄單，要求能反應(yīng)病情的動(dòng)態(tài)變化、所采取的相應(yīng)護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)；了解影響患者心理的各種因素，給與必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)；做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理每日更換床單及衣褲，保持床單整潔，一污染及時(shí)更換；病情許可下，每日床上沐浴或擦身1次，洗腳及會(huì)陰護(hù)理；口腔護(hù)理每日2-3次，洗臉和頭發(fā)護(hù)理每日2次；每2h翻身1次，褥瘡護(hù)理每日3次（或遵醫(yī)囑）?！咀o(hù)理要求】一級(jí)護(hù)理—指征特大手術(shù)后7d內(nèi)2各種大、中手術(shù)后1~3d內(nèi)3昏迷/休克/腎衰/驚厥/子癇等4生活不能自理者5病情危重，需絕對(duì)臥床者1嚴(yán)密觀察病情，每30～60min巡視1次，測(cè)T、P每日4次；正確落實(shí)治療護(hù)理措施，填寫護(hù)理病程錄；生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥，并送茶水、便器到床邊，協(xié)助完成各種需要；認(rèn)真做好心理護(hù)理及健康教育；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥【護(hù)理要求】①術(shù)后3d內(nèi)床上沐浴或擦身每日1次，以后每周1次；頭發(fā)護(hù)理早、晚各一次；每日會(huì)陰清潔、洗腳各1次；②禁食、昏迷患者口腔護(hù)理每日2次，其他患者協(xié)助刷牙；③督促患者經(jīng)常翻身，術(shù)后和昏迷患者協(xié)助翻身每2h1次；褥瘡護(hù)理每班一次，并做好記錄。二級(jí)護(hù)理—指征1.病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，生活尚不能自理者；2.年老體弱或慢性病患者，不宜過(guò)多活動(dòng)者；3.普通手術(shù)或輕型子癇等。注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2h巡視1次，每日測(cè)量體溫、脈搏；根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)；協(xié)助患者做好晨、晚間護(hù)理，如