不良事件報告制度課件

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度

Why？患者安全問題不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出【1】，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億【2】?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.醫(yī)療不良事件已成世界性問題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30制定的依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則。3.9.1.1

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10件。4.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥100%1.查職能部門、內(nèi)外科各兩個病區(qū)有無制度、流裎和報告程序。2.查有無制度和教育和培訓(xùn)資料（每年不少于一次）。3.統(tǒng)計4個病區(qū)床位數(shù)和年報告例數(shù)。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥100%1.查醫(yī)院文件，應(yīng)在制度中體現(xiàn)。

2.

查醫(yī)院文件，應(yīng)在制度中體現(xiàn)。3.統(tǒng)計4個病區(qū)床位數(shù)和年報告例數(shù)。4.

每病區(qū)各抽2名醫(yī)護了解對不良事件報告制度的知曉度，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。1.現(xiàn)場調(diào)網(wǎng)絡(luò)資料。2.統(tǒng)計4個病區(qū)床位數(shù)和年報告例數(shù)。

3.職能管理部門有無持續(xù)改進措施，職工教育、培訓(xùn)計劃改進實施3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【B】符合“C”，并1.激勵措施有效執(zhí)行。2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告。查管理部門資料【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接?，F(xiàn)場調(diào)網(wǎng)絡(luò)資料。What？醫(yī)療不良事件定義

醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行，影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。報告范圍1、診治方面：錯誤診斷、漏診、錯誤治療等。2、用藥方面：錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查：報告錯誤、標本丟失、檢查過程中患者突然發(fā)生意外或病情加重等。5、手術(shù)方面：手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤，患者術(shù)中死亡，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)患者及家屬不理解的并發(fā)癥，手術(shù)器械遺留在體內(nèi)，當(dāng)次住院手術(shù)二進宮等。6、醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突、患者在其他醫(yī)院已經(jīng)存在醫(yī)療糾紛，患者因非疾病因素致傷病住院發(fā)現(xiàn)對診治有異常言行等。7、其他導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。How？報告形式強制報告重大醫(yī)療事故嚴重差錯

主動報告除強制報告事件外差錯、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)●報告主體

報告表.doc質(zhì)量管理科行政后勤患者及家屬醫(yī)生護士技師亮點亮點非懲罰性主動報告人人參與持續(xù)、動態(tài)、雙向檢查“1+3”質(zhì)量管理模式

PDCA閉合式管理踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人PDCA閉合式管理持續(xù)檢查動態(tài)檢查上交報告不良事件信息●

信息獲取方式獎懲◆獎主動報告者現(xiàn)金獎勵同等條件下的晉升優(yōu)先考慮◆懲隱瞞或漏報：現(xiàn)金處罰造成重大傷害及損失：科室醫(yī)療安全獎一票否決科主任不得續(xù)聘

三階段推行《醫(yī)療不良事件報告制度》第一階段第二階段第三階段宣傳培訓(xùn)征求意見全面推廣

成效住院登記處規(guī)范了入院登記流程加強醫(yī)務(wù)人員對患者信息的反復(fù)核對住院登記處嚴格24h內(nèi)信息的更