右肺上葉肺段解剖再認識

背景1995年LCSG的隨機對照研究肺葉切除成為非小細胞肺癌外科治療金標準

多項日本的研究顯示肺段切除（腫瘤≤2cm）具有不亞于肺葉切除的生存數(shù)據(jù)OkadaM.GenThoracCardiovascSurg(2008)56:151–157第一頁，共25頁。段間水平的確認方法—充氣—萎陷法

鉗閉或切斷段支氣管后患側(cè)膨肺找出分界線較為簡便腔鏡下膨肺壓力過大則影響視野且仍可通過Kohn‘s小孔使靶肺段膨起膨肺壓力過小則不易辨認分界線容易導(dǎo)致切緣不夠第二頁，共25頁。段間水平的確認方法—充氣—萎陷法

通過纖支鏡定位或蝶形針使用噴射通氣將靶肺段膨起確保切緣輔助小切口下使用電凝分離段間保留段間靜脈保留更多的肺功能需使用特殊的噴射通氣設(shè)備先膨整個肺切斷段支氣管后再萎陷其它肺第三頁，共25頁。段間水平的確認方法外周以腫瘤外2cm為起點中央以段間靜脈為止點能確保切緣不影響腔鏡下視野段間靜脈的辨認缺乏認識，存在變異第四頁，共25頁。研究目的右肺上葉的肺段支氣管、肺段動脈以及肺段靜脈在肺內(nèi)的分布情況及其相互關(guān)系以肺段靜脈及其屬支分布情況為重點尋找合理的段間平面標志

第五頁，共25頁。材料與方法3例成年男性右上肺葉教學(xué)標本經(jīng)福爾馬林處理1例存在肺門處鈣化腫大淋巴結(jié)2例無明顯肺部疾病

首先對右上葉各肺段間的切跡和副裂等表面情況進行觀察記錄所用名詞參照國際解剖學(xué)名詞和Boyden命名法

BoydenEA,ScannellJG.Ananalysisofvariationsinthebronchovascularpatternoftherightupperlobeoffiftylungs.AmJAnat,1948,82:27.第六頁，共25頁。材料與方法常規(guī)解剖法：2例標本使用解剖刀和鑷子由肺門仔細剝離肺組織顯露各段支氣管、肺段動脈以及肺段靜脈等的分支解剖完成后，以肺表面觀察到的尖前切跡、尖后切跡和裂間緣為起點，以肺段靜脈為止點連線后使用刀柄切開觀察切開表面肺段靜脈位置及走行以判斷是否為段間平面第七頁，共25頁。材料與方法鑄型剝離法：1例標本。使用60ml注射器將紅色明膠緩慢注入上肺靜脈。60ml注射器將白色明膠緩慢注入上葉支氣管標本制成后放干燥處保存5天后，使用解剖刀和鑷子由肺門部開始解剖保留肺段靜脈和肺段支氣管認真觀察肺段靜脈及肺亞段靜脈的起始、走行以及收受范圍最終將上肺游離為尖、前、后三段第八頁，共25頁。結(jié)果第九頁，共25頁。右肺上葉外形的觀察

右肺上葉可以分為斜裂面、水平裂面、肋面、前縱隔面以及后縱隔面5個面前緣將肋面與前縱隔面隔開裂間緣界于水平裂面和斜裂面之間下外緣將肋面與水平裂面及斜裂面分開后緣較鈍，屆于后縱隔面和肋面之間。在肋面有第一肋骨的壓跡是肺尖的下界，將肺尖自肋面隔開；前緣正對第一肋壓跡處為尖前切跡，前緣自該點起始行向前下陳爾瑜,何光箎,劉正津,等.中國人肺的支氣管和血管右肺上葉的支氣管和血管.解剖學(xué)報,1960,5（1）：30-50.第十頁，共25頁。右肺上葉支氣管尖段支氣管（B1）尖支（B1a）分布到肺尖前支（B1b）分布到肋面、前縱隔面、肺尖及前緣上1/3的一部分前段支氣管（B2）外側(cè)支（B2a）分布到肋面和水平裂面的后分前支（B2b）分布到肋面、前縱隔面和水平裂面的前分、前緣的下2/3后段支氣管（B3）尖支（B3a）分布到肋面、后縱隔面和斜裂面，后支（B3b）分布到肋面、斜裂面和近裂間緣的水平裂面各肺段支氣管未發(fā)現(xiàn)有聯(lián)合或分裂的現(xiàn)象第十一頁，共25頁。右肺上葉動脈右肺動脈行至右肺肺門時，即分出前干至右肺上葉前干在右肺上葉支氣管前方進入右肺，并立即發(fā)散為兩支分別分布至尖段和前段右肺動脈發(fā)出前干后繼續(xù)下行并最終分出右肺中葉及下葉動脈其中尚存在1-2支較小的升支在B2后方分布到斜裂面、水平裂面或后縱隔面（即分布到前段或后段）。右肺動脈分支的情況與支氣管的分支情況沒有共同的地方但右肺上葉的肺動脈多與肺段支氣管的分支相伴行第十二頁，共25頁。有2例標本前干尖支發(fā)出返支分布于后段的后縱隔面和斜裂面尖段后段返支第十三頁，共25頁。右肺上葉靜脈肺靜脈的屬支一般不與同名支氣管緊密伴行位于同名支氣管的內(nèi)側(cè)，行走于肺段之間共為3-4支分支尖段靜脈（V1）前段靜脈（V2）后段靜脈（V3）右肺上葉靜脈與中葉靜脈匯合成右肺上靜脈第十四頁，共25頁。右肺上葉靜脈—尖段靜脈（V1）

尖支（V1a）行走于支氣管尖段的尖支（B1a）和前支（B1b）之間前支（V1b）位置較淺，位于尖段縱隔面的胸膜下，為淺靜脈，行走于尖段支氣管的前支（B1b）和前段支氣管前支（B2b）之間尖段靜脈前支收受各亞段靜脈血之后，向下行走，越過前段支氣管及動脈，在右肺動脈上下干之間注入右肺上葉靜脈第十五頁，共25頁。尖段靜脈前支（V1b）可視為尖段和前段的段間靜脈在縱隔面作為尖前段間平面的重要標志

尖段靜脈前支（V1b）

前段

尖段

第十六頁，共25頁。右肺上葉靜脈—前段靜脈（V2）前支（V2a）匯流入尖段靜脈前支（V1b）下支（V2b）也屬淺靜脈，位于前段水平裂面的胸膜下，經(jīng)前段支氣管下方向下行，于后段靜脈下方匯入右肺上葉靜脈前葉間支（V2c）行于前段支氣管外側(cè)支（B2a）和前支（B2b）之間，匯入后段靜脈前段靜脈下支（V2b）第十七頁，共25頁。右肺上葉靜脈—后段靜脈（V3）右肺上葉靜脈中最為粗大的一條尖支（V3a）、后支（V3b）、段間支（V3c）和前支（V3d）四條屬支該靜脈行走于前段與后段支氣管之間向前下方內(nèi)行在前段動脈與升支動脈的外側(cè)匯入上葉靜脈分為中央部和葉間部中央部為深在的靜脈葉間部屬淺靜脈第十八頁，共25頁。右肺上葉靜脈—后段靜脈（V3）尖支行走于尖段支氣管與后段支氣管之間后支行走于后段支氣管的尖支和后支之間段間支即腋段靜脈，往往位于裂間緣位置，行走于后段支氣管與前段支氣管之間，收受腋段后部靜脈血，向內(nèi)回流入右上肺靜脈，其可作為前段和后段的標志前支屬淺靜脈，位于斜裂面，行走于后段支氣管管尖支的表面第十九頁，共25頁。右肺上葉靜脈—后段靜脈（V3）尖支（V3a）、后支（V3b）、段間支（V3c）和前支（V3d）V3dV3aV3bV3c第二十頁，共25頁。

討論第二十一頁，共25頁。1956年，Hamilton就指出，在相鄰肺段之間存在自然分裂線，此線上無肺組織相連，沿線能將此處完全分開也有學(xué)者提出在肺上葉存在尖前切跡、尖后切跡以及裂間緣，可作為上葉三段的分界標志黃孝邁等認為在相鄰肺段之間仍存在有相連的肺組織，自然分裂線在臨床中的指導(dǎo)意義不大2003年，王懷佑等人的研究發(fā)現(xiàn)，尖前切跡大多能全長分離，沿水平裂和尖前切跡分離，可使前段與中葉和尖段分開，再沿裂間緣分離，可使前段與后段分開我們的研究中也有同樣的發(fā)現(xiàn)，但尖后切跡的標志性并不顯著。尖、后段之間以及前、后段之間可以V3a和V3c為解剖性標志肺段段間平面—自然分裂線第二十二頁，共25頁。右上葉的肺段切除步驟設(shè)計

尖段切除中，可先暴露離斷上肺動脈前干尖支，然后離斷尖段支氣管，最后切斷V3a，以V1a和尖后切跡至V3a的連線為解剖標志后段切除中，先切斷發(fā)至后段的升支動脈以及由前干尖支發(fā)出的返支，然后依次切斷V3d和V3b，最后切斷后段支氣管，以尖后切跡至V3b的連線以及V3為解剖標志前段切除中，應(yīng)先切斷V1a和V2b，然后切斷上肺動脈前干前支以及發(fā)至前段的升支動脈，然后切斷前段支氣管，若解剖方便可再切斷V2c，以V1a和V3為解剖標志第二十三頁，共25頁。展望1932年Kramer、Class提出肺段這一概念Herrnheiser、Lucien、Hovelacque、Monod