醫(yī)院獲得性肺炎(杜斌)

HAP--概況定義住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎接受機(jī)械通氣患者的7%至40%收治ICU的患者較普通病房患者明顯增高氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎危險(xiǎn)性增加數(shù)倍第一頁，共84頁。HAP--概況常見醫(yī)院獲得性感染的第一位罹患率及病死率最高40%to80%住院死亡患者中約15%直接與醫(yī)院獲得性肺炎有關(guān)1/3to1/2=歸因死亡率第二頁，共84頁。ICU中HAP的患病率3,668名MICU&SICU患者420(11.5%)發(fā)生HAP56%為早期發(fā)病(96hours)44%為晚期發(fā)病(96hours)Ibrahim,etal.Chest2000;117:1434-1442.第三頁，共84頁。HAP--流行病學(xué)患病率NNIS--所有住院患者醫(yī)院獲得性下呼吸道感染0.6例/100住院患者ICU患者8%至20%EPIC--醫(yī)院獲得性肺炎10038名ICU患者中967名=9.6%歐洲醫(yī)院獲得性肺炎協(xié)作組肺炎粗患病率8.9%第四頁，共84頁。HAP--流行病學(xué)接受機(jī)械通氣的ICU患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)明顯增加 作者 比數(shù)比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3第五頁，共84頁。HAP--流行病學(xué)第六頁，共84頁。HAP--流行病學(xué)23個(gè)意大利ICU進(jìn)行的前瞻性研究長期接受機(jī)械通氣治療(>72hrs)的724名患者VAP平均患病率=23%第七頁，共84頁。HAP--流行病學(xué)肺炎患病危險(xiǎn)每日增加1%第八頁，共84頁。HAP--流行病學(xué)氣管插管時(shí)間=發(fā)生HAP非常重要的危險(xiǎn)因素第九頁，共84頁。HAP--病死率第十頁，共84頁。HAP--病死率致病菌也是影響病死率的危險(xiǎn)因素革蘭氏陰性桿菌肺炎較革蘭氏陽性球菌病死率更高56%vs24%(Graybill)50%vs5%(Stevens)綠膿桿菌Pseudomonasaeruginosa70%to>80%第十一頁，共84頁。HAP--病死率細(xì)菌耐藥性--死亡的危險(xiǎn)因素遲發(fā)性肺炎(Kollef)高危致病菌(P.aeruginosa,Acinetobacterspp.,andS.maltophilia)65%vs31%MRSAvsMSSA(Rello)85.7%vs11.9%(RR=20.72)第十二頁，共84頁。HAP--死亡的危險(xiǎn)因素多因素回歸分析呼吸功能衰竭的惡化存在最終致命性基礎(chǔ)疾病存在迅速致命性基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)休克不適當(dāng)?shù)目股刂委烮CU的種類--byTorresetal第十三頁，共84頁。HAP--死亡的危險(xiǎn)因素死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素--多因素分析的結(jié)果第十四頁，共84頁。HAP--死亡的危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的粗病死率與歸因死亡率--5項(xiàng)對照隊(duì)列研究的結(jié)果第十五頁，共84頁。HAP--預(yù)后第十六頁，共84頁。VAP--預(yù)后醫(yī)院獲得性肺炎--額外的醫(yī)療費(fèi)用Pinner 1982 $1,255Beyt 1985 $2,863Baker $40,000第十七頁，共84頁。VAP--致病菌醫(yī)院獲得性肺炎的主要7種致病菌NNIS,1985-1988StaphylococcusaureusPseudomonasaeruginosaEnterobacteriaceaeKlebsiellaspp.EscherichiacoliSerratiamarcescensProteusspp.第十八頁，共84頁。第十九頁，共84頁。金黃色葡萄球菌引起的VAPRello,AJRCCM1994第二十頁，共84頁。HAP--致病菌第二十一頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素長期機(jī)械通氣(>24h)再次氣管插管既往應(yīng)用抗生素?可證實(shí)的誤吸應(yīng)用肌松劑氣管插管套囊壓力過低仰臥位第二十二頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素邏輯回歸分析結(jié)果既往應(yīng)用抗生素器官功能衰竭年齡超過60歲平臥位--byKollef第二十三頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防--薈粹分析的結(jié)果sucralfatevsH2blockers 9studiessucralfatevsantacids 10studies應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 sucralfate=antacids>H2blockers醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率 sucralfate<antacids/H2blockers第二十四頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的效果消化道出血粗危險(xiǎn)性 1.5% (95%CI1.0%-2.1%)呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障礙患者

3.7%無特異性危險(xiǎn)因素患者

0.1% (95%CI0.02%-0.5%)醫(yī)院獲得性肺炎sucralfatevs改變胃液pH的藥物 比數(shù)比 0.55 (95%CI0.28-1.06)--byCooketal.第二十五頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素氣管插管電子顯微鏡研究(n=25)細(xì)菌部分定植 96%生物膜內(nèi)存在細(xì)菌 84%誤吸的發(fā)生率低容量高壓氣囊 56%高容量低壓氣囊 20%第二十六頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素胃腸道營養(yǎng)早期實(shí)施對危重病患者有益增加下列危險(xiǎn)胃內(nèi)細(xì)菌定植胃食道返流誤吸(28-38%at40%dislodgment)肺炎第二十七頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素半臥位減少胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法值得推薦的廉價(jià)預(yù)防措施第二十八頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素呼吸機(jī)的其他裝置冷凝水產(chǎn)生量 20-40 ml/hr培養(yǎng) 2.0x105 cfu/ml從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從冷凝水中培養(yǎng)出來第二十九頁，共84頁。HAP--危險(xiǎn)因素呼吸機(jī)管路更換時(shí)間間隔的影響第三十頁，共84頁。HAP--發(fā)病機(jī)制第三十一頁，共84頁。HAP--發(fā)病機(jī)制第三十二頁，共84頁。HAP--診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱膿性氣管分泌物肺部侵潤影肺炎本身，而非上述臨床表現(xiàn)與患者預(yù)后不良相關(guān)氣管支氣管炎的提示第三十三頁，共84頁。HAP--診斷正確抗生素治療的重要性不適當(dāng)?shù)目股刂委? (OR5.8)適當(dāng)?shù)目股刂委煾纳芕AP患者生存率無感染患者應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療有害有利于多重耐藥微生物的定植及二重感染第三十四頁，共84頁。HAP--診斷過度應(yīng)用廣譜抗生素綠膿桿菌對亞胺培南耐藥的呼吸道分離株從1986年至1990年增加25%--CDC1984年美國/歐洲/日本分離株100%對環(huán)丙沙星敏感 目前25%的分離株對所有氟喹諾酮類耐藥第三十五頁，共84頁。HAP--診斷ICU患者無選擇地應(yīng)用抗生素即刻及長期后果對大量患者過度應(yīng)用抗生素，可導(dǎo)致多重耐藥致病菌的迅速出現(xiàn)第三十六頁，共84頁。HAP--診斷診斷與治療策略鑒別需要抗生素治療的細(xì)菌性肺炎患者不能延誤不能遺漏對患有感染的患者選擇適當(dāng)?shù)目刮⑸锼幬飅.e.,鑒別致病微生物避免對未患肺炎的患者應(yīng)用抗生素第三十七頁，共84頁。HAP--診斷CXR出現(xiàn)新的浸潤影臨床表現(xiàn)提示上述侵潤影為感染源，包括：發(fā)熱膿痰白細(xì)胞增加氣管吸取物的革蘭氏染色第三十八頁，共84頁。HAP--診斷咳出的痰合格的標(biāo)本=每低倍視野PMN超過25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞少于10個(gè)臨界值=105cfu/ml敏感性=57-88%特異性=0-33%對診斷VAP無價(jià)值第三十九頁，共84頁。醫(yī)院獲得性肺炎診斷氣管內(nèi)吸取物,ETA定性分析革蘭氏染色及非定量培養(yǎng)敏感性 82%特異性 27%有助于除外某些致病菌，尤其是革蘭氏陰性桿菌及葡萄球菌有助于調(diào)整最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療第四十頁，共84頁。統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識(shí)檢查結(jié)果 患病人群 無病人群 總計(jì)+ a b a+b- c d c+d總計(jì) a+c b+d a+b+c+d敏感性=a/(a+c) 陽性預(yù)期值=a/(a+b)特異性=d/(b+d) 陰性預(yù)期值=d/(c+d)似然比 =敏感性/(1-特異性) =ax(b+d)/[bx(a+c)]第四十一頁，共84頁。醫(yī)院獲得性肺炎診斷敏感性=肺炎患者中的陽性率特異性=無肺炎患者中的陰性率陽性預(yù)期值=檢查陽性者肺炎患病率陰性預(yù)期值=檢查陰性者無肺炎比例假陰性率=檢查陰性中肺炎比例假陽性率=檢查陽性者無肺炎比例似然比=肺炎患者檢查陽性比例/ 非肺炎患者檢查陽性比例第四十二頁，共84頁。醫(yī)院獲得性肺炎診斷痰培養(yǎng)=表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌=致病菌？若臨床判斷患者為HAP的可能性50%表皮葡萄球菌=致病菌=肺炎陽性 =1.12/(1+1.12) =53%表皮葡萄球菌=污染菌=無肺炎陽性 =1/(1+1.12) =47%

第四十三頁，共84頁。醫(yī)院獲得性肺炎診斷痰培養(yǎng)=表皮葡萄球菌致病菌=其他菌？（如綠膿桿菌）致病菌=綠膿桿菌=1-敏感性 =100%-82%=18%連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率 =18%x18%x18%=0.6%第四十四頁，共84頁。HAP--診斷氣管內(nèi)吸取物,ETA定性分析革蘭氏染色及非定量培養(yǎng)敏感性=82%特異性=27%有助于除外某些致病菌，尤其是革蘭氏陰性桿菌及葡萄球菌有助于調(diào)整最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療第四十五頁，共84頁。HAP--診斷氣管吸取物,ETA定量培養(yǎng)臨界值=106cfu/ml(controversial)敏感性=38-91%特異性=59-92%較肺部出現(xiàn)新的侵潤影提前4至5天缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作程序第四十六頁，共84頁。HAP--診斷保護(hù)性毛刷,PSB臨界值=103cfu/ml敏感性=82%(64-100%)特異性=92%(69-100%)待解決的問題 污染 既往應(yīng)用抗生素 細(xì)支氣管炎 臨界結(jié)果 重復(fù)性 需要24-48小時(shí)第四十七頁，共84頁。HAP--診斷肺泡支氣管灌洗,BAL合格的標(biāo)本=鱗狀上皮細(xì)胞少于1%臨界值=104or105cfu/ml敏感性=72-100%特異性=69-100%采樣范圍大第四十八頁，共84頁。HAP--診斷肺泡支氣管灌洗,BAL待解決的問題: 采樣缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作程序 對臨界值缺乏共識(shí) 與PSB結(jié)果相關(guān)性差 污染第四十九頁，共84頁。HAP--診斷的原則定植感染LowinnoculumHighinocculum臨界值與VAP的臨床可能性相結(jié)合可以提高診斷的敏感性與特異性第五十頁，共84頁。HAP--診斷的原則推薦意見將不同的檢查相結(jié)合敏感性較高的檢查如臨床診斷或BAL用于篩選HAP的高?；颊咛禺愋暂^高的檢查如PSB用于除外假陽性結(jié)果考慮時(shí)間因素第五十一頁，共84頁。嚴(yán)重HAP的診斷第五十二頁，共84頁。不正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療目的:評價(jià)機(jī)械通氣過程中醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，危險(xiǎn)和預(yù)后因素背景1,000張床位的教學(xué)醫(yī)院1987年4月至1988年5月患者人群322名連續(xù)收治的機(jī)械通氣患者中78(24%)例醫(yī)院獲得性肺炎第五十三頁，共84頁。不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8第五十四頁，共84頁。不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療1.01年齡較小1.04APACHEII1.88血行性感染3.39既往抗生素治療比數(shù)比危險(xiǎn)因素第五十五頁，共84頁。不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療第五十六頁，共84頁。HAP--經(jīng)驗(yàn)性治療6342114Relloetal,1997823865Lunaetal,1997573160KollefandWard,19989230118Celisetal,19883532430Alvarez-Lema,1996InappropriatedlytreatedpatientsAppropriatelytreatedpatientsPatients,no.StudyMortality,%抗生素治療的正確性對VAP患者病死率的影響第五十七頁，共84頁。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療與正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療相比較，不適當(dāng)?shù)目股刂委熆蓪?dǎo)致：病死率增加 (p=0.0385)并發(fā)癥增加 (p<0.001)休克發(fā)生率增加 (p<0.005)消化道出血增加 (p=0.003)From:Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94第五十八頁，共84頁。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療目的明確BAL的資料對VAP患者抗生素選擇及預(yù)后的影響設(shè)計(jì)前瞻性觀察及支氣管鏡下BAL診斷新發(fā)生VAP后或原有VAP進(jìn)展后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行背景15張床位的內(nèi)科與外科ICU第五十九頁，共84頁。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療患者132名住院超過72小時(shí)的患者機(jī)械通氣新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺侵潤影，同時(shí)滿足下列3項(xiàng)VAP臨床表現(xiàn)中2項(xiàng)：體溫異常(>38Cor<35C)WCC異常(>10,000or<3,000)膿性氣管分泌物干預(yù)措施在臨床診斷VAP后或原有VAP侵潤影進(jìn)展后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行纖維支氣管鏡下BAL所有患者均應(yīng)用抗生素，其中107在纖維支氣管鏡見檢查前，25名在纖維支氣管鏡檢查后立即應(yīng)用抗生素第六十頁，共84頁。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療第六十一頁，共84頁。HAP--經(jīng)驗(yàn)性治療第六十二頁，共84頁。*Excludespatientswithimmunosuppression.Patientswithmild-to-moderateHAP,nounusualriskfactors,onsetanytimeorpatientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithearlyonset*HAP--經(jīng)驗(yàn)性治療第六十三頁，共84頁。*Excludespatientswithimmunosuppression.**RifampinmaybeaddedifLegionellaspeciesisdocumented.Patientswithmild-to-moderatehospital-acquiredpneumoniawithriskfactors,onsetanytime*HAP--經(jīng)驗(yàn)性治療第六十四頁，共84頁。*Excludespatientswithimmunosuppression.**Aztreonamefficacyislimitedtoentericgram-negativebacilliandshouldnotbeusedincombinationwithanaminoglycosideifgram-positiveorHemophilusinfluenzaeinfectionisofconcern.Patientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithriskfactors,earlyonsetorpatientswithsevereHAP,lateonset*HAP--經(jīng)驗(yàn)性治療第六十五頁，共84頁。HAP–-經(jīng)驗(yàn)性治療第六十六頁，共84頁。HAP--預(yù)防MortalitybenefitunprovenASelectivedigestivetractdecontaminationHypotheticallybeneficial,nosupportivedataCPostpyloricpositionforenteralfeedingtubeLessaspirationshowninintubatedpatients;however,raisedheadofbedmightbeariskforpneumoniainextubatedpatientsrequiringreintubationCElevatedheadofbedRecentmulticentertrialshowednodifferenceBNon-pH-alteredpepticulcerprophylaxisRecommendationbasedon1studywithtrendtowardbenefitBOralpositionofendotrachealtubeinsteadofintranasalpositionOf5randomizedtrials,only1demonstratedreducedpneumonia;theother4hadfavorabletrendingdataBKineticbedtherapyReportsofincreasedfrequencyofendotrachealtubeocclusionwithheatandmoistureexchangersBHeatandmoistureexchangersinsteadofheatedhumidifiersRequiresspecificendotrachealtubesuctionsystemAModifiedendotrachealtubeallowingsubglotticsuctioningofsecretionsMorefrequentchangesofnobenefitAVentilatorcircuitchangesnomorethanevery7dCommentStrengthofEvidence,GradeIntervention第六十七頁，共84頁。HAP--預(yù)防傳統(tǒng)的感染控制措施UniversityofWashington,Seattle6張床位的開放式ICU，僅有2個(gè)洗手池14張床位，獨(dú)立隔離房間，有單獨(dú)的洗手池對細(xì)菌定植或感染總體發(fā)生率無影響第六十八頁，共84頁。HAP--預(yù)防傳統(tǒng)的感染控制措施

24%的醫(yī)務(wù)人員接觸患者后洗手單純改善環(huán)境不能有效降低感染率醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要第六十九頁，共84頁。HAP--預(yù)防WashHandsUseGlovesFrom:KhatibM,etal.HandwashinganduseofgloveswhilemanagingpatientsreceivingmechanicalventilationintheICU.Chest1999;116:172-5第七十頁，共84頁。HAP--預(yù)防結(jié)論簡單的標(biāo)志可以有效提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行洗手降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率？第七十一頁，共84頁。HAP--預(yù)防教育課程的效果肺炎發(fā)病率4.0%1.6%byBrittetalPICU中使用簡單的隔離措施(disposable,nonwovenpolypropylenegowns,nonsterilelatexgloves)每日感染率 減半首次感染發(fā)生延遲 820天byKleinetal第七十二頁，共84頁。HAP--預(yù)防MedicalDevicesAgencyonereportofMRSAbeingdetectedontheinternalcomponentsofanICUventilatorstaffunawarethatairfiltersinsidetheequipmentnee