血液透析充分性評估

2023/4/71血液透析充分性的評估黃愛芳廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2023/4/72目前血液透析的現(xiàn)狀維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高速增長的局面，必將帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳化，已經(jīng)成為政府與廣大血液凈化學(xué)者共同關(guān)心的重要內(nèi)容。我國血液透析的整體治療水平有待提高，特別是血液透析充分性的檢測及其達(dá)標(biāo)率亟待提升2023/4/73血液透析充分性的定義是指通過血液透析能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過程中患者感覺舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力。透析的效率和病人的舒適感---兩個含義從最初的維持生命→最佳透析方案2023/4/74充分透析的目標(biāo)盡量避免遠(yuǎn)期及長期并發(fā)癥及死亡率患者自覺良好經(jīng)濟(jì)又簡單，易于操作患者有較高的生活質(zhì)量2023/4/75透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)2023/4/76臨床充分透析指標(biāo)一般情況好，無不適單次血透溶質(zhì)清除良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙及礦物質(zhì)骨病體力恢復(fù)，有生活、工作能力2023/4/77單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥狀:多種物質(zhì)積累干擾生理生化功能的結(jié)果但是我們對尿毒癥的毒素的組成所知仍甚少尿毒癥毒素:<300D~>12,000D

尿素B2-MG

肌酐Myoglobin...…

2023/4/78尿毒癥毒素及其分類2023/4/79透析的目的就是為了清除體內(nèi)毒素。不可能常規(guī)測定所有尿毒癥毒素。目前公認(rèn)以測定尿素（小分子）及B2微球蛋白（中大分子）變化來反映體內(nèi)毒素清除情況。尿毒癥毒素測定的代表物10尿毒癥毒素分類及其理化特性11單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)尿素清除率：代表小分子溶質(zhì)清除水平，常用指標(biāo)為spKt/V或URR；B2-微球蛋白(B2-MG)清除率：代表中分子毒素清除水平單次透析spKt/V≥1．2，條件允許時spKt/V≥1．4更佳；單次透析URR≥65％，條件允許時URR≥70％更佳。單次透析B2-

MG清除率：透析B2-

MG下降率>30％，理想值>50％或膜清除率>20ml/

min。2023/4/712單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)2023/4/713單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)2023/4/714單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)的透析方案：每周3次，每次4-4.5h(殘腎GFR>2ml·min-1·1.73m-2時，如采用每周2次血液透析，建議每次透析5～5.5h)2023/4/715單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)檢測頻率：推薦每3個月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50ml／min，等待15s后從動脈端采血作為透析后血樣。采樣時避免樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。2023/4/716單次血液透析充分性評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)的患者，積極分析并尋找原因至關(guān)重要，常見原因：1．血清肌酐和尿素氮水平2．患者因素3．技術(shù)因素4．血液／透析液流速2023/4/717臨床充分透析指標(biāo)一般情況好，無不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力2023/4/718體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)干體重的定義：臨床上因透析超濾能夠達(dá)到最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時的體重。

此時患者體內(nèi)基本無多余水分潴留也不缺水，達(dá)到感覺舒適的理想體重。2023/4/719體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)干體重的標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析過程中無明顯的低血壓；(2)透析前血壓得到有效控制；(3)臨床無浮腫表現(xiàn)；(4)胸部x線無肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％；(6)有條件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法等檢測進(jìn)行綜合評估。2023/4/720體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)干體重評估的新指標(biāo)：BNP（血漿B型鈉尿肽）檢測法血容量監(jiān)測法超聲生物電阻率測定2023/4/721體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略：（1）、強(qiáng)化超濾脫水，緩慢達(dá)到干體重值。（2）、低鹽飲食，每日鈉攝入量以<3g為宜。（3）、

對于透析前血鈉<135mmol/L的患者，應(yīng)限制飲水。（4）個體化的透析液鈉濃度，可考慮通過測定3次患者透析前血鈉水平，計(jì)算其平均血鈉濃度，乘以95％即個體化透析液鈉濃度。。2023/4/722體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略：（5）

延長透析時間或增加透析次數(shù)，保持較低的超濾率；（6）采用低溫透析（透析液溫度<35℃）（7）合理用藥，減少大量藥物應(yīng)用導(dǎo)致的患者水?dāng)z人量增加。2023/4/723體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)透析間期體重的控制標(biāo)準(zhǔn)：患者工作日體重增長不要超過1kg，周末不要超過1．5～2kg，透析間期體重增長率<5％干體重2023/4/724體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)糾正代謝性酸中毒依靠最佳的透析頻率以及有效的單次透析劑量來控制代謝性酸中毒。透析次數(shù)不夠：透析+藥物。2023/4/725臨床充分透析指標(biāo)一般情況好，無不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力2023/4/726血壓的管理

現(xiàn)狀：于血液透析模式的特點(diǎn)導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境呈現(xiàn)周期性波動狀態(tài)，如何合理選擇血壓測定方式、決定患者臨床預(yù)后的血壓測量時間點(diǎn)以及具體的血壓值控制水平，至今未能達(dá)成共識。2023/4/727血壓的管理：透前收縮壓(SBP)<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)血液透析患者透析前SBP130—160mmHg，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。2023/4/728血壓的管理血壓不達(dá)標(biāo)的主要原因：1、透析處方不合理，未達(dá)到充分透析，影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效清除；

2、干體重設(shè)置不合理(未能有效超濾脫水)；

3、降壓藥物治療方案不合理；4、透析液鈉離子濃度不合理；

5、患者教育不到位，飲食控制不佳。2023/4/729臨床充分透析指標(biāo)一般情況好，無不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力2023/4/730血清白蛋白水平血清Alb≥35g/L；建議有條件者血清AlbI>40g/L。血清Alb水平是反映患者營養(yǎng)水平與狀態(tài)的常用指標(biāo)。血清Alb<30g/L的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高達(dá)兩倍。血清Alb水平被普遍認(rèn)為是預(yù)測透析患者生存率的指標(biāo)2023/4/731血清白蛋白水平血清白蛋白不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，導(dǎo)致透析不充分；胃腸道疾?。粣盒阅[瘤；系統(tǒng)性活動性疾病如狼瘡活動；惡液質(zhì)；飲食結(jié)構(gòu)不合理，特別是熱量與蛋白質(zhì)攝入不足等。2023/4/732血清白蛋白水平提高白蛋白的措施：

充分合理透析

治療原發(fā)病或合并癥

飲食合理搭配

藥物：a-酮酸

2023/4/733臨床充分透析指標(biāo)一般情況好，無不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力2023/4/734血紅蛋白水平推薦Hb≥100g／L，且<130g／L；建議Hb水平維持于110～130g／L2023/4/735血紅蛋白水平Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長期透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B或葉酸；營養(yǎng)不良；合并其他疾?。伙嬍撤桨覆缓侠淼?。2023/4/736血紅蛋白水平Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長期透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B或葉酸；營養(yǎng)不良；合并其他疾??；飲食方案不合理等。2023/4/737血紅蛋白水平評估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（每個月查一次）；（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；（3）鐵儲備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，CRP（每三個月查一次）；（4）未能明確貧血病因時，可進(jìn)行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等檢查。2023/4/738臨床充分透析指標(biāo)一般情況好，無不適單次血透溶質(zhì)清楚良好體液、酸堿平衡與電解質(zhì)指標(biāo)良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴(yán)重的鈣磷代謝障礙體力恢復(fù)，有生活、工作能力2023/4/739血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平是目前反映透析患者慢性腎臟病一骨礦物質(zhì)代謝紊亂的核心指標(biāo)，嚴(yán)重影響患者長期預(yù)后與生活質(zhì)量。維持性血液透析患者的鈣、磷代謝紊亂是常見并發(fā)癥，伴隨這些紊亂同時合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、血管鈣化以及腎性骨病等損害。透析患者的高血磷水平是患者全因與心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一2023/4/740血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平透前校正血鈣：2.10-2.75mmol/L；透前血磷:1.13-1.78mmol/L；透前血iPTH：150～300ng2023/4/741血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平鈣、磷不達(dá)標(biāo)的可能原因：

1、透析方案不合理，如血流量過低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過高或過低、每次或每周透析時間較短等；2、飲食控制不佳(攝人過高或過低的鈣、磷等)；3、藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；4、對患者的監(jiān)測不規(guī)律、不及時、不恰當(dāng)。2023/4/742血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平鈣、磷不達(dá)標(biāo)的措施：