多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征司凡承德市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學科現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期四相關術語和定義多囊卵巢綜合征polycystic

ovary

syndrome

PCOS

育齡期婦女常見的內(nèi)分泌代謝疾病，臨床表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)不調(diào)、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等，同時伴有肥胖、高胰島素血癥、脂代謝異常等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量卵巢多囊樣改變polycystic

ovary

PCO

超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述一側或雙側卵巢內(nèi)直接2-9mm卵泡≥12個

或卵巢體積≥10cm3（卵巢體積=0.5×長徑×

前后徑×橫徑）現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期四多囊卵巢綜合征的特點異質(zhì)性

臨床表現(xiàn)多樣

實驗室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈

為遺傳性疾病，需長期用藥控制，控制好與正常人無異進行性發(fā)展

代謝綜合征、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期四日本PCOS診斷標準月經(jīng)異常LH升高，F(xiàn)SH正常，LH/FSH比值升高超聲見雙側卵巢多囊樣改變現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期四PCOS診斷標準稀發(fā)排卵或無排卵高雄血癥或高雄激素表現(xiàn)卵巢多囊樣改變排除診斷現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期四無排卵的診斷初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過6個月或3個以往月經(jīng)周期）月經(jīng)稀發(fā)≥35天及每年≥3個月不排卵者月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)基礎體溫、B超檢查排卵及月經(jīng)后半期孕酮測定FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期四高雄激素血癥及高雄激素的

臨床表現(xiàn)1.高雄激素性痤瘡

多見于面部，如前額和雙頰等，胸背和肩部也可出現(xiàn)。最初表現(xiàn)為粉刺，以后可演變?yōu)榍鹫睢⒛摪?、結節(jié)、囊腫和瘢痕等。中國婦女連續(xù)3個月出現(xiàn)多處痤瘡，即反應雄激素水平增高?，F(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期四2.高雄激素性多毛

指的是性毛增多，表現(xiàn)為面部或軀體表面毛多、分布于唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上及大腿根部等。中國婦女在上述部位有粗長毛發(fā)即為多毛。

1961年以來一直沿用Ferriman-Gallway(F-G)方法進行多毛評分，即將軀體毛發(fā)分為九個區(qū)域進行標準化測量，超過7分被認為有多毛?，F(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期四Ferriman-Gallway毛發(fā)評分法現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期四Ferriman-Gallwey多毛評分標準━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分區(qū)

部位

分

度

標

準────────────────────────────1

上唇

1

外緣少許毛

2

外緣少許胡子

3胡子自外緣向內(nèi)達一半

4胡子自外緣向內(nèi)達中線2

頦

1少許稀疏毛

2稀疏毛發(fā)伴少量濃密毛

3，4完全覆蓋，淡或濃密毛3

胸

1乳暈周圍毛

2乳暈周圍毛，伴中線毛

3毛發(fā)融合，覆蓋3/4面積

4完全覆蓋4

上背

1少許稀疏毛

2增多仍稀疏

3，4完全覆蓋，淡或濃━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期四Ferriman-Gallwey多毛評分標準━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分區(qū)

部位

分

度

標

準────────────────────────────5

下背

1

骶部一簇毛

2

稍向兩側伸展

3

覆蓋3/4面積

4

完全覆蓋6

上腹

1

中線少許毛

2毛發(fā)增加，仍分布在中線

3，4

覆蓋一半或全部7

下腹

1

中線少許毛

2

中線毛，呈條狀

3

中線毛，呈帶狀

4

呈倒V形━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期四Ferriman-Gallwey多毛評分標準━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分區(qū)

部位

分

度

標

準────────────────────────────

8

上臂

1

稀疏毛，不超過1/4面積

2超過1/4面積，未完全覆蓋

3，4

完全覆蓋，淡或濃9

下臂

1,2,3,4完全覆蓋背側，淡的分2度，

濃的分2度10

大腿

1,2,3,4與上臂同11

小腿

1,2,3,4與上臂同━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

注：0度為沒有恒毛?，F(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期四3.高雄激素血癥

指總睪酮、游離睪酮和游離睪酮指數(shù)（總睪酮/SHBG濃度*100）高于實驗室參考正常值

正常女性體內(nèi)雄激素：睪酮、雙氫睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮及其硫酸鹽

具有生物活性的是不與SHBG結合的游離睪酮

在皮膚和毛囊發(fā)揮作用是雙氫睪酮現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期四排除診斷排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病高雄激素疾?。哼t發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和庫欣綜合征月經(jīng)異常疾?。旱痛傩韵偌に氐托韵偌に匦蚤]經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥引起異常子宮出血的器質(zhì)性病變現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期四庫欣綜合征：根據(jù)測定血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，24小時尿游離皮質(zhì)醇，小劑量地塞米松抑制試驗（試驗方法是口服地塞米松0．5毫克，1次/6小時，共2天。于服藥前及服藥第二天留24小時尿查尿游離皮質(zhì)醇，于服藥前及服藥第三日晨8時抽血測定促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇。結果分析：服藥后尿游離皮質(zhì)醇應抑制到<69納摩爾/24小時，血皮質(zhì)醇應<82．8納摩爾/升）確診?，F(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期四遲發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生癥、21羥化酶缺乏癥：

根據(jù)血基礎17α羥孕酮水平和ACTH刺激60分鐘后17α羥孕酮反應鑒別甲狀腺功能異常：

根據(jù)甲狀腺功能及抗甲狀腺抗體測定鑒別高泌乳素血癥卵巢早衰FSH＞40mIU/L

E2低下現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期四卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤

男性化的臨床表現(xiàn)+血睪酮150-200ng/dl+影像學檢查提示存在占位功能性下丘腦性閉經(jīng)

血清FSH、LH正?；虻拖隆2相當于早卵泡期水平，無高雄癥診斷。藥物性高雄激素癥

須有服藥歷史、特發(fā)性多毛應有陽性家族史、血睪酮濃度及卵巢超聲檢查正?，F(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期四PCOS其他臨床表現(xiàn)肥胖代謝綜合征胰島素抵抗和黑棘皮病其他內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期四肥胖

是PCOS常見的表現(xiàn)，常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍≥0.85）

診斷方法：體脂測定法和體重測定法體脂測定法：水下測定身體密度法、生物電阻抗分析法等。但測量困難，多用于臨床基礎研究。用儀器測量人體脂肪量是判定肥胖的最確切的指標。Fat%（脂肪占體重比例）：18歲男性為15%-18%，女性為20%-25%。肥胖的標準是男性>20%，女性>30%?，F(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期四（2）體重測定法體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）標準體重計算法身高<165cm者：

標準體重（kg）=身高（cm）-100身高<166-175cm者：

標準體重（kg）=身高（cm）-105身高176-185m者：

標準體重（kg）=身高（cm）-110

標準體重（kg）=[身高（cm）-100]*0.9

正常人體重波動在±10%左右。標準體重的120%為肥胖，其中≥120%為輕度肥胖，≥150%為重度肥胖現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期四亞洲成人根據(jù)BMI對體重的分類分類BMI（kg/m2）相關疾病的危險性*體重過低<18.5低（但其他疾病危險性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加*疾病危險：高血壓、糖尿病、CAD現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期四肥胖的分類

BMI不能反映軀體脂肪分布，相同的BMI的肥胖婦女身體脂肪含量可能相差很多；因此根據(jù)脂肪分布不同，分為：女性型肥胖：脂肪主要分布于臀部和大腿男性型肥胖：脂肪主要分布于腹部皮下和腹腔內(nèi)，這類肥胖更易表現(xiàn)為脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、心血管疾病，生殖功能受影響，乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌危險增加?，F(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期四肥胖分類的標準腰圍（cm）和臀圍（cm）比可作為測量腹部肥胖的方法。中國預防醫(yī)學科學院建議腹型肥胖的切點：

男性WHR≥0.9女性WHR≥0.8中國肥胖問題工作組建議腹型肥胖的切點：

男性腰圍≥85cm女性腰圍≥80cm現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期四腰臀比（WHR）測量方法腰圍：穿薄內(nèi)衣，測量腰圍時，被測量者的雙腳分開25-30cm，體重均勻分布在雙腿上，測量位置在水平為髂前上棘與第12肋下緣連線的中點。測量者坐在被測者一旁，將皮尺緊貼身體，但不能壓迫軟組織。

臀圍：通過環(huán)繞臀部最突出點測量周徑現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期四代謝綜合征metabolic

syndrome，MS2000年中華糖尿病學會代謝綜合征的診斷標準，具備下列三項或全部可以診斷：向心性肥胖，BMI≥25kg/m2（必需條件）;甘油三酯≥125mg/dl；女性高密度脂蛋白膽固醇<40mg/dl；血壓≥140/90mmHg;空腹血糖≥6.11mmol/L或餐后兩小時血糖≥7.77mmol/L或者診斷為糖尿病現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期四胰島素抵抗胰島素抵抗（insulin

resistance

IR）

指在一定的胰島素水平下，糖的轉(zhuǎn)運低于正常生理水平，即機體的靶器官、器官對胰島素的反應性降低、受損或喪失而產(chǎn)生的一系列病理生理變化和臨床癥狀，機體為克服IR而引起代償性高胰島素血癥，即胰島素敏感性下降?，F(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期四胰島素抵抗的測量方法實驗測定意義高胰島素-正常血糖鉗夾實驗M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素濃度）金標準，實驗復雜，不作為常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型HOMA-IR空腹胰島素（uU/ml）*空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群統(tǒng)計學調(diào)查，不適用于個體胰島素抵抗的診斷量化胰島素敏感指數(shù)OUICKI1/log空腹胰島素uU/ml+空腹血糖mg/dl用于人群統(tǒng)計學調(diào)查空腹胰島素各醫(yī)院以本院檢測設備和當?shù)厝巳簽闃藴?，制定當?shù)卣５膮⒖贾蹬c測量方法相關，可疑者可行OGTT+胰島素釋放試驗現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期四黑棘皮病黑棘皮?。╝canthosis

nigricans

AN）

是嚴重的高胰島素血癥的一種皮膚病變，為嚴重的胰島素抵抗的表現(xiàn)。常在外陰、腹股溝、腋下和頸后等處皮膚呈灰棕色、片狀角化過度，有時呈疣狀現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期四其他LH/FSH比值異常

PCOS患者GnRH/LH脈沖分泌頻率和振幅增高，導致血LH水平升高，LH/FSH比值＞2-3。

肥胖可抑制GnRH/LH脈沖分泌振幅，使肥胖患者LH水平及LH/FSH比值不升高。

近期排卵的PCOS患者LH也可不高。

若LH/FSH＜1，則提示為下丘腦性閉經(jīng)。

現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期四E2、FSH及PRL、P

E2：相當于中卵泡期水平

FSH：正常或偏低

PRL：約10%的PCOS患者輕度升高

P：稀發(fā)月經(jīng)或月經(jīng)規(guī)律的患者偶有P濃度

相當于黃體期水平阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

是高血壓、中風、心血管疾病和胰島素抵抗的高危因素現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期四治療原則PCOS病因未明，難根治，需采取個體化的對癥治療措施向患者介紹遠期并發(fā)癥，并長期治療PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：

患者主訴+治療需求+代謝改變現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期四治療目的緩解臨床癥狀

滿足生育要求

維護健康和提高生活質(zhì)量的目的現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期四調(diào)整月經(jīng)周期，預防子宮內(nèi)膜增生

適用于青春期、育齡期無生育要求以及因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。

一般需長期應用。

對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)紊亂的患者，月經(jīng)周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育要求或避孕要求，可觀察隨診。

主要藥物如下：現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期四周期性孕激素治療

適應癥：無明顯高雄激素臨床和實驗室表現(xiàn)、無明顯胰島素抵抗的無排卵患者。

優(yōu)點：對卵巢軸功能不抑制或抑制較輕，更適合于青春期患者，對代謝影響小。

缺點：不降雄激素、不治療多毛以及不避孕。

藥物：

醋酸甲羥孕酮（MAP）6-10mg/dX10d

地屈孕酮10-20mg/dX10d

微?；S體酮200mg/dX10d現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期四短效口服避孕藥

適應癥：有避孕要求的患者。

禁忌癥：肝功能異常或肝臟腫瘤、糖尿病伴有血管病變、吸煙≥15支/天、血壓＞160/100mmHg、血栓栓塞病以及缺血性心腦血管病等。

用法：孕激素撤退出血的第5天起服用，1片/次X21天，停藥撤血的第5天或停藥7天后重復啟用，至少3-6個月。

藥物：復方去氧孕烯（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）

復方環(huán)丙孕酮（炔雌醇35ug+環(huán)丙孕酮2mg）

復方屈螺酮（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期四左炔諾孕酮功能緩釋系統(tǒng)（曼月樂）

可抑制子宮內(nèi)膜增長及逆轉(zhuǎn)增生的子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜呈分泌現(xiàn)象及間質(zhì)蛻膜樣改變，是患者5年內(nèi)閉經(jīng)或經(jīng)量明顯減少，預防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生?？稍?年內(nèi)每天向?qū)m腔內(nèi)釋放20ug左炔諾孕酮?，F(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期四雌、孕激素周期序貫治療

適應癥：極少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較嚴重，伴有嚴重的胰島素抵抗，對單一的孕激素無撤藥出血。

藥物：結合雌激素0.625mg/d或戊酸雌二醇2mg/d,口服21-28天，后10天加服孕激素（用法同前）。

周期序貫雌、孕激素治療在絕大多數(shù)PCOS患者中是不需要的，目前廣泛存在對于閉經(jīng)患者診斷不清的情況下濫用人工周期治療，這既無助于病情的緩解，也延誤診斷。現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期四治療性毛過多或痤瘡短效口服避孕藥

用法：同前，治療痤瘡一般用藥3-6個月可見效。治療性毛過多需6個月后才顯效。螺內(nèi)酯

用法：50-100mg/d，至少6個月。

禁忌癥：肝腎功能異常；高血鉀

不良反應：高血鉀；不規(guī)則子宮出血；致畸作用。現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期四提高胰島素敏感性二甲雙胍（MET）

減少肝糖原異生、促進糖的無氧酵解，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善周圍組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，預防代謝綜合征的發(fā)生。

適應癥：肥胖或有胰島素抵抗的患者。

用法：500mg

bid或tid，每3-6個月復診，了解月經(jīng)和排卵恢復晴空，有無不良反應（腎功損害和乳酸性酸中毒），復查血胰島素、LH和高通?，F(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期四噻唑烷二酮類藥物（TZDs）

胰島素敏感性增加，改善高雄激素，恢復排卵

曲格列酮（嚴重的肝臟毒性，停用）

吡格列酮

羅格列酮

價格較昂貴，限制在PCOS廣泛應用現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期四調(diào)整生活方式，減低體脂治療

“飲食控制+運動+行為矯正”

生活方式調(diào)整改善生殖功能、降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風險、改善代謝功能。

需要注意的是，一旦患者體重恢復，PCOS的臨床表現(xiàn)和相關的代謝綜合征的患病及致死風險也可能增加。現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期四控制體重的方法飲食療法

低熱能飲食療法：每天攝入熱能3344-5016KJ，或每日每千克理想體重能量攝入在之間。運動療法

有氧運動持續(xù)時間：15-45分鐘或更長現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期四

形式：快走、慢跑、健身操、游泳、騎自行車和各種跑步機。

強度計算方法：監(jiān)測運動時心率，即運動結束后測得10秒的脈搏數(shù)后乘以110%。20-30歲的運動時心率應維持在140次/分左右

40-50歲的運動時心率應維持在120-135次/分

60歲以上的運動時心率應維持在100-120次/分現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期四促進生育枸櫞酸氯米芬

非甾體類抗雌激素制劑，拮抗下丘腦和垂體的雌激素受體。適應癥：除外男方和輸卵管不育的病因。用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第5天，開始，初始口服劑量50mg/d，若此劑量無效，則下周增加50mg/d，最高劑量可至150mg/d，共5天，治療期限一般不超過6個周期/年。用藥期間常規(guī)測定基礎體溫或超聲檢測卵泡、內(nèi)膜。

現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期四CC耐藥：口服50-150mg/d，5天，連續(xù)3個周期仍不排卵。

原因：肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗