急性胰腺炎392課件

急性胰腺炎31392課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）定義胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三胰腺避免自身消化生理性

防護(hù)作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤炎癥）大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病因主要病因現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病因次要病因現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

膽石癥與膽道疾病—我國(guó)最常見(jiàn)病因

下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)：1膽石、蛔蟲(chóng)、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛3膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素等可能通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

大量飲酒和暴飲暴食—?dú)W美最常見(jiàn)病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)理（一）

胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三臨床分類(lèi)輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三病理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）：

胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：

廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛:

較為劇烈

鈍痛、鉆痛或刀割樣痛

主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無(wú)緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）起病時(shí)可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重Grey-Turner征Cullen征現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三體征Grey-Turner征Cullen征現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

（一）局部并發(fā)癥胰腺壞死假性囊腫膿腫

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見(jiàn)多種并發(fā)癥！現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室與其它檢查

一、血液學(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)淀粉酶脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

二、影像學(xué)檢查X線(xiàn)平片B超CT（Balthazar的CT評(píng)分系統(tǒng)）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三X線(xiàn)-腹部平片現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三B超胰腺有無(wú)腫大胰管有無(wú)鈣化或擴(kuò)張膽囊、膽管有無(wú)病變腹腔有無(wú)積液假性囊腫有無(wú)變化現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三CT正常胰腺急性胰腺炎現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三假性囊腫胰腺壞死現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三病情評(píng)估Ranson評(píng)分入院時(shí)（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

評(píng)分≥3為SAP48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6L現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三評(píng)分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三CT評(píng)分系統(tǒng)

I級(jí)：0~3分；II級(jí)：4~6分；III級(jí)：7~10分急性胰腺炎分級(jí)評(píng)分A.胰腺正常0B.胰腺擴(kuò)大1C.胰腺及周?chē)舅[2D.一區(qū)液體積聚3E.二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評(píng)分無(wú)壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三診斷與鑒別診斷

（一）診斷輕癥mildacutepancreatitis，MAP重癥severeacutepancreatitis，SAP

除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三MAP:

臨床表現(xiàn)＋生化改變無(wú)局部或器官并發(fā)癥治療反應(yīng)良好SAP:符合下列條件之一

局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭

Ranson評(píng)分≥3APACHE－Ⅱ評(píng)分≥8CT分級(jí)D、ECTSI>3分

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

（二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三治療

AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對(duì)癥治療現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

MAP的治療

①抑制胰腺分泌

（禁食、一般無(wú)須胃腸減壓，

H2受體拮抗劑及PPI）②抑制胰酶活性③解痙止痛④抗生素（膽源性時(shí)）⑤糾正水電解質(zhì)紊亂⑥中醫(yī)中藥現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）抑制胰酶活性生長(zhǎng)抑素細(xì)胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭（ARDS、ARF）手術(shù)SAP的治療現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無(wú)效腹膜炎、室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無(wú)效早發(fā)性重癥急性胰腺炎(ESAP)診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死手術(shù)指征現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三MAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作SAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多ESAP：預(yù)后險(xiǎn)惡預(yù)后現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食控制高脂血癥預(yù)防現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis）現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶內(nèi)分泌功能胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素胰島D細(xì)胞----生長(zhǎng)激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素胰腺的功能現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis）多種病因引起的胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進(jìn)行性炎癥腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三病因膽道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)理胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)↑→濃縮聚合沉淀→蛋白栓子→鈣化→結(jié)石→阻塞胰小管→胰實(shí)質(zhì)受損毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物直接損傷實(shí)質(zhì)和胰管系統(tǒng)纖維化：胰腺星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三胰腺鈣化現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三胰腺纖維化現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三病理鈣化性胰腺炎----慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎----導(dǎo)管狹窄或腫瘤炎癥性胰腺炎----自身免疫現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

腹痛

胰腺外分泌不足表現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌不足表現(xiàn)體征:無(wú)特異性腹部壓痛包塊黃疸現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三腹痛：

是慢性胰腺炎最突出的癥狀初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時(shí)疼痛可緩解，躺下或進(jìn)食可加劇現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三胰腺功能不全的表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等內(nèi)分泌功能不全可發(fā)生糖尿病現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)1反復(fù)發(fā)作性腹痛2食欲減退和體重下降3胰島素依賴(lài)性糖尿病4脂肪瀉

慢性胰腺炎四聯(lián)癥現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三上腹痛脂肪瀉糖尿病胰腺鈣化胰腺囊腫慢性胰腺炎五聯(lián)征—典型病例現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三

并發(fā)癥胰腺假性囊腫幽門(mén)或橫結(jié)腸梗阻肝前性門(mén)靜脈高壓消化性潰瘍阻塞性黃疸胰原性腹水胰腺癌現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）試驗(yàn)N-苯甲酰-L-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn)糞彈力蛋白酶糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗(yàn)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三BT-PABA試驗(yàn)原理PABA排泄率=6小時(shí)尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內(nèi)結(jié)合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三二、影像學(xué)檢查X線(xiàn)B超（US）超聲胃鏡（EUS）ERCPMRCPCT血管造影經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三慢性胰腺炎ERCP檢查胰管異常的形式現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三慢性胰腺炎時(shí)胰腺組織改變現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期三診斷病史+體格檢查腹部平片（鈣