常見腦炎的診斷與鑒別演示

（優(yōu)選）常見腦炎的診斷與鑒別現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期四病腦、化腦、結(jié)腦CSF的不同特點壓力mmH2O外觀細胞數(shù)蛋白mg／L糖mmol／L氯化物mmol／L其他×106／L分類正常新生兒30-80兒

童40-100成人70-180清嬰兒0-20兒童0-10成人0-5新生兒200-1200兒童、成人200-400新生兒3.9-5.0兒童2.8-4.5成人2.5-4.5新生兒111-123兒童118-128成人128-130病腦正常/↑清正常至數(shù)百淋巴正?；蜉p度↑正常正常特異性抗原陽性，病毒分離可陽性現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期四續(xù)表1病名壓力mmH2O外觀細胞數(shù)蛋白mg／L糖mmol／L氯化物mmol／L其他×106／L分類化腦↑↑米湯樣混濁數(shù)百至數(shù)千多核↑↑↓↓多數(shù)↓涂片、培養(yǎng)(+)結(jié)腦↑↑清或微濁毛玻璃樣數(shù)十到數(shù)百淋巴↑↑↓↓薄膜涂片，結(jié)核菌培養(yǎng)(+)隱球菌腦↑/↑↑微濁數(shù)十到數(shù)百淋巴↑↓多數(shù)↓墨汁染色涂片、真菌培養(yǎng)（+）現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期四

第一部分病毒性腦炎

病毒性腦炎，是指各種病毒感染引起的腦實質(zhì)的炎癥，如果腦膜同時受累明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率較高，6~11月份發(fā)生較多?，F(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)：因腦受累部位、程度不同，表現(xiàn)多種多樣，輕重不一。可1～2周恢復(fù)，也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)；可由輕→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驅(qū)癥狀?，F(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期四（一）前驅(qū)癥狀：上感癥狀，頭痛、發(fā)熱、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征：

現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期四

1.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、血壓升高、心動過緩，嬰兒前囟飽滿，嚴重時可呈現(xiàn)去腦強直狀態(tài)，甚至腦疝發(fā)生。

2.意識障礙:輕者可無，重者可有，或有精神癥狀和異常行為。少數(shù)精神癥狀非常突出。

現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期四3.驚厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和腦膜刺激征均可陽性。5.局灶性癥狀體征：如肢體癱瘓、失語、顱神經(jīng)障礙?，F(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期四一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r→急性偏癱。小腦受累明顯→共濟失調(diào)。腦干受累明顯→交叉性偏癱、中樞性呼衰后組顱神經(jīng)受累明顯→吞咽困難、聲音低微。基底神經(jīng)節(jié)受累明顯→手足徐動、舞蹈動作、扭轉(zhuǎn)痙攣?，F(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期四（三）其他系統(tǒng)癥狀：如單純皰疹v腦炎→口唇或角膜皰疹；腸道v腦炎→心肌炎、各種皮疹；腮腺炎v腦炎→腮腺腫大?，F(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期四第二部分化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎（細菌性腦膜炎、化腦），是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，2歲以內(nèi)嬰幼兒多見，冬春季多發(fā)。現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期四許多化膿菌均可引起。新生兒及2―3月以內(nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌、其他G-桿菌、B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌；

出生2-3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌?，F(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期四發(fā)病機制：多為由體內(nèi)感染灶（主要為上呼吸道、其次為皮膚粘膜等）化膿菌→入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥→通過腦屏障至腦膜→大量繁殖致蛛網(wǎng)膜、軟腦膜等部位的化膿性腦膜炎。少數(shù)可由鄰近組織感染擴散引起，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷、手術(shù)、腦脊膜膨出繼發(fā)感染等?，F(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期四1.感染擴散→腦室內(nèi)膜→腦室膜炎→膿液阻塞、粘連、纖維化→孔、管流通不暢(馬氏孔、路氏孔、室間孔、正中孔、外側(cè)孔、大腦及中腦導(dǎo)水管)→阻塞性腦積水。現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期四

2.軟腦膜下、腦室周圍的腦實質(zhì)→細胞侵潤、出血、壞死變性→腦膜腦炎。

3.大腦表面、基底部、蛛網(wǎng)膜顆粒→炎癥粘連、萎縮→CSF回吸收障礙→交通性腦積水?，F(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期四

4.炎癥→腦神經(jīng)→失明、耳聾、面癱等。

5.炎癥→血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎→硬膜下積液、積膿?，F(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期四

6.炎癥→腦水腫、CSF循環(huán)障礙、硬膜下積液等→顱內(nèi)壓增高→可出現(xiàn)腦疝。

7.炎癥→血管通透性增加→CSF中蛋白增加?，F(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期四

8.葡萄糖運轉(zhuǎn)障礙、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出現(xiàn)乳酸酸中毒。

9.脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累→腦膜刺激征。

10.以上因素綜合→意識障礙、運動障礙、感覺障礙、驚厥。現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：（一）前驅(qū)癥狀:多數(shù)起病較急。發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。暴發(fā)流腦起病急驟，迅速出現(xiàn)進行性休克、皮膚出血點或瘀斑、DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙?，F(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期四

（二）全身感染中毒癥狀：高熱、頭痛、萎靡、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血點或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血癥所致。小嬰兒常拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯?，F(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期四（三）NS表現(xiàn)：

1．腦膜刺激征:頸項強直、kernig征（+）、Brudzinski征（+）；現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期四

2.顱內(nèi)壓增高:頭痛、噴射性嘔吐、可以血壓升高、心動過緩。嬰兒可前囟飽滿緊張、顱縫增寬。重癥可呼吸、循環(huán)功能改變、昏迷、去大腦強直、甚至腦疝。若顱內(nèi)壓增高時間較長、眼底檢查可見視乳頭水腫?，F(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期四

3.意識障礙：嗜睡、模糊、昏迷等，也可煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。

4.局灶體征：部分因顱神經(jīng)受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢體癱瘓、感覺異常，多由血管閉塞引起。現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期四

新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏典型癥狀體征，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯，發(fā)熱可有可無，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為:少動、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、吸吮力差、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷。現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期四并發(fā)癥：（一）硬膜下積液：約30-60%可有，1歲以內(nèi)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎較多見。（二）腦室管膜炎：多見于診療不及時的G-桿菌引起的小嬰兒腦膜炎?，F(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期四（三）腦性低鈉血癥：炎癥→下丘腦或垂體后葉→抗利尿激素異常綜合癥（SIADH）→低鈉血癥和血漿滲透壓降低→加重腦水腫→驚厥、意識障礙。（四）腦積水現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期四（五）其他：腦神經(jīng)受累→失明、耳聾等；腦實質(zhì)受累→繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下?，F(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期四新型隱球菌腦膜炎（深部真菌病）：起病較慢，以進行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，CSF檢查似結(jié)腦。確診:CSF墨汁染色見有厚莢膜的發(fā)亮園形體，或培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期四第三部分結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎：常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分，由血行播散通過血腦屏障，也可由腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔中CSF，致腦膜、顱神經(jīng)、腦血管、腦實質(zhì)、脊髓等病變，而出現(xiàn)各種癥狀。為小兒結(jié)核病中最嚴重類型，常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生，3-6個月易發(fā)生，3歲內(nèi)約占60%，發(fā)病率較成人高8-10倍?，F(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期四（一）早期（前驅(qū)期）:約1-2周，主要為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁?？捎邪l(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉。年長兒可訴頭痛，嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等?，F(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期四（二）中期（腦膜刺激征期）:約1-2周,主要為顱高壓和腦膜刺激征，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥、頸項強直、Kernig征和Brudzinski征陽性。嬰幼兒可有前囟膨隆、顱縫增寬。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和腦炎表現(xiàn)如定向、語言、運動障礙等。現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期四（三）晚期(昏迷期)：約1-3周，以上癥狀漸重，意識障礙加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），驚厥頻繁發(fā)作，極度消瘦，舟狀腹，常水鹽代謝紊亂，最終顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝，呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡?，F(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期四常見腦炎除以上鑒別診斷以外，還需鑒別的幾種疾病一、瑞氏綜合征（Reye′s）：是兒童期較常見的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患，1963年首先由Reye等報告。臨床特點是起病急驟，先有呼吸或消化道感染癥狀，發(fā)熱，反復(fù)嘔吐，進行性意識障礙以至昏迷?，F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期四

此外最突出的體征是肝臟輕中度腫大，質(zhì)低堅韌，偶見黃疸，心肌受損時可心律失常。病理特點是急性腦水腫和內(nèi)臟（主要為肝）脂肪變性，現(xiàn)公認是一種線粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng)?，F(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期四至今病因未明，可能與感染、環(huán)境（化學劑）、宿主反應(yīng)（免疫異常）有關(guān)。多見于１～２歲嬰幼兒，死亡率約４０％.重者即使存活,也有不同程度后遺癥?，F(xiàn)仍無統(tǒng)一的診斷標準，具有以下情況時可作出診斷：現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期四１．病前有呼吸道和消化道感染史；２．反復(fù)嘔吐、驚厥、進行性意識障礙以至昏迷，無神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征；３．肝大，質(zhì)硬，偶有黃疸；４．谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑肌酸磷酸肌酶↑血氨↑凝血酶原時間延長，血糖↓現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期四５．ＣＳＦ壓力↑細胞數(shù)及蛋白正常６．腦電圖可廣泛慢波，嚴重者有廣泛的限局性陣發(fā)性癲癇波。據(jù)臨床表現(xiàn)可分為５期，Ⅲ期以后致死率、致殘率高。目前無特效治療，綜合治療的原則是搶救生命的腦水腫、腦疝及肝功衰竭，并予以支持治療?，F(xiàn)在是37頁\一共有39頁\編輯于星期四二、急性中毒性腦病;是急性全身感染時出現(xiàn)類似腦炎的表現(xiàn)，并常有驚厥及昏迷。原發(fā)病以敗血癥、重癥肺炎、中毒型痢疾、傷寒多見，產(chǎn)生的原因尚不清