醫(yī)療核心制度主要內(nèi)容及落實(shí)

現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

第一頁(yè)，共63頁(yè)。執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義第二頁(yè)，共63頁(yè)。規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)第三頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

第四頁(yè)，共63頁(yè)。核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)前病例討論制度第五頁(yè)，共63頁(yè)。核心制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度第六頁(yè)，共63頁(yè)。

首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第七頁(yè)，共63頁(yè)。首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第八頁(yè)，共63頁(yè)。積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明確哪個(gè)科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。第九頁(yè)，共63頁(yè)。需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。第十頁(yè)，共63頁(yè)。急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接。首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。第十一頁(yè)，共63頁(yè)。三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少二次。第十二頁(yè)，共63頁(yè)。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。第十三頁(yè)，共63頁(yè)。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。第十四頁(yè)，共63頁(yè)。危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。

制定應(yīng)急預(yù)案。

制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。第十五頁(yè)，共63頁(yè)。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。第十六頁(yè)，共63頁(yè)。搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書(shū)面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。第十七頁(yè)，共63頁(yè)。及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。

搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第十八頁(yè)，共63頁(yè)。會(huì)診制度門(mén)診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門(mén)診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。第十九頁(yè)，共63頁(yè)。院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會(huì)診：按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。第二十頁(yè)，共63頁(yè)。查對(duì)制度開(kāi)醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。使用藥品前，要查對(duì)。給藥前要查對(duì)。手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。第二十二頁(yè)，共63頁(yè)。對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告。第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷

討論目的

討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄）

結(jié)論或主持人意見(jiàn)記錄者簽名第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。術(shù)前病例討論制度

中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來(lái)得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。第三十頁(yè)，共63頁(yè)。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病歷報(bào)告。個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過(guò)程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：

第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。

第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開(kāi)展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。審批程序：科室先論證，寫(xiě)出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告---報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開(kāi)展。第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;

第三十八頁(yè)，共63頁(yè)。3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它情形。第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書(shū)。科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評(píng)估。第四十頁(yè)，共63頁(yè)。被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開(kāi)展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開(kāi)展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書(shū)面報(bào)告，說(shuō)明原因。第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院等級(jí)、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)：

一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。

三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)醫(yī)院審定。第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開(kāi)展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫(xiě)《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批---施行手術(shù)。第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。急診搶救手術(shù)電話報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：

第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄第四十九頁(yè)，共63頁(yè)。

2.麻醉同意書(shū)3.輸血治療知情同意書(shū)4.病危通知書(shū)第五十頁(yè)，共63頁(yè)。

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2.門(mén)診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。

4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄5.門(mén)(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)1、2、3、5天改為1、2、3天

第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。

7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9.手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。

分級(jí)護(hù)理制度

（護(hù)理專題）第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。臨床用血審核制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五十五頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)患溝通制度基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范溝通內(nèi)容溝通方式注意事項(xiàng)：1、以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)第五十六頁(yè)，共63頁(yè)。2、保護(hù)性醫(yī)療措施3、保護(hù)患者隱私4、溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，耐心回答患者咨詢5、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通6、對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見(jiàn)，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患者第五十七頁(yè)，共63頁(yè)。7、重要溝通一定要簽署知情同意書(shū)，并于病程記錄中摘要記錄8、對(duì)患者的意見(jiàn)、建議要認(rèn)真考慮，及時(shí)處理，并將處理