冠心病患者心率管理與交感興奮

1冠心病患者心率管理與交感興奮精選課件2心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容精選課件3交感神經(jīng)過度激活，主要表現(xiàn)為心跳呼吸加快、血壓升高血糖升高、周圍血管舒縮障礙多汗、瞳孔擴(kuò)大、眼裂增寬眼球突出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等通過監(jiān)測心率，可觀測到交感神經(jīng)活性的波動(dòng)心率加快——交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社;2008:56SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557精選課件4KollochJ.etal.EurHeartJ.2008;29:1327-34靜息心率每增加5bpm，不良終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6%心率加快預(yù)示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加>95~≤1005020104030

060

0

3.5

4.0

4.53.0

2.5

2.01.5

1.0

0.5不良終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)率終點(diǎn)事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)率隨訪時(shí)的平均心率(bpm)≤50>50~≤55>55~≤60>60~≤65>65~≤70>80~≤85>85~≤90>70~≤75>75~≤80>90~≤95>100INVEST研究:n=22，576精選課件心率加快增加高血壓患者的死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分組，與心率＜65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Framingham研究：5209例男性隨訪36年精選課件心率加快增加心肌梗死患者住院風(fēng)險(xiǎn)P

=0.0066危害比=1.46(1.11–1.91)00.511.5208462HR<70次/分HR≥70次/分時(shí)間（年）事件發(fā)生率（%）LangCCetal.Atherosclerosis2010;212:1–8精選課件心率減慢改善冠心病患者心肌缺血

降低心梗后死亡率FoxK.etal.JAmCollCardiol2007;50:823–30.心率減慢與心肌缺血R2=0.9627060504030201000510152025心率減慢（bpm）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血時(shí)間的變化（S）心率減慢與心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400510152025心率減慢（bpm）死亡率降低（%）精選課件心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容精選課件心率加快只是交感神經(jīng)過度激活的一個(gè)標(biāo)志交感神經(jīng)過度激活是關(guān)鍵在控制心率的同時(shí)，需更加關(guān)注抑制交感神經(jīng)過度激活精選課件交感神經(jīng)過度激活對(duì)各系統(tǒng)的影響↑心輸出量和心率↑心臟作功左室肥厚心律失常的發(fā)生↑胰島素抵抗血脂異常↑血小板活化↑紅細(xì)胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動(dòng)脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001精選課件

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神經(jīng)過度激活引發(fā)心血管事件交感神經(jīng)興奮↑血壓↑（血壓晨峰）左心室搏出做功↑冠脈血管張力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纖溶活性↓斑塊破裂動(dòng)脈血栓形成高凝狀態(tài)心血管事件精選課件高血壓：交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴(kuò)大心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)JessupM.etal.NEnglJMed2003;348:2007-18.精選課件KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神經(jīng)過度激活加重動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌動(dòng)脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動(dòng)脈內(nèi)膜受損動(dòng)脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會(huì)支持不足內(nèi)皮因子精選課件當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉..中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),1999；11：11-13.精選課件心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容精選課件交感神經(jīng)過度激活---在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS激活兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過1受體通路介導(dǎo)β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活產(chǎn)生心血管保護(hù)作用

受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病志.2009;37(3):195-209精選課件MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國心血管合作項(xiàng)目：05101520253035<7070-79≥80<100100-139≥140隨訪2年中的死亡危險(xiǎn)（%）用β受體阻滯劑不用β受體阻滯劑在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，β受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無關(guān)受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)

不受其他因素影響精選課件MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.121086420倍他樂克?緩釋片95mg/天倍他樂克?平片200mg/天倍他樂克?平片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.14倍他樂克?緩釋片2.68P<0.001P<0.001（n=52）

受體阻滯劑

有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作（n=52）

（n=52）

精選課件受體阻滯劑

有效改善心力衰竭患者預(yù)后MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.隨訪時(shí)間（天）累積死亡率(%)20155010P=.0062(經(jīng)調(diào)整)倍他樂克?緩釋片(n=1990)安慰劑(n=2001)MERIT-HF研究：n=39916000400300200100500風(fēng)險(xiǎn)下降34％精選課件00.511.522.5P=0.04術(shù)前使用β受體阻滯劑(n=637)PCI前應(yīng)用受體阻滯劑可有效降低

冠心病患者死亡率術(shù)前未使用β受體阻滯劑(n=1020)SharmaSKetal.Circulation2000;102:166-72隨訪15±3個(gè)月死亡率（%）0.781.96這是一個(gè)前瞻性研究，共入組接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者1675例，有643人（38.4％）術(shù)前使用β-受體阻滯劑。中期隨訪時(shí)間為15±3個(gè)月，術(shù)前使用β-受體阻滯劑治療的患者與那未使用β-受體阻滯劑的患者相比死亡率顯著降低（0.78％和1.96％，P=004）。結(jié)論：PCI術(shù)前使用β-受體阻滯劑具有心臟保護(hù)作用。精選課件PCI后應(yīng)用受體阻滯劑可有效

降低心肌梗死患者死亡率生存率（%）使用受體阻滯劑未使用受體阻滯劑P=0.001499.2%98.7%1P=0.131993年1月-1999年6月進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，共入組4553例心肌梗死患者，成功施行PCI術(shù)后，其中有2056例（45%）使用BBs，結(jié)果在術(shù)后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，術(shù)后1年的病死率由6.0%降至3.9%。ChanAWetal.JAmCollCardiol2002;40:669–7502

4

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121.000.980.960.940.920PCI后時(shí)間（月）96.1%94.0%精選課件除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI患者第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑：1）心力衰竭的征象；2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；3）心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)；4)其他的β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥，如PR間期>0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病。（證據(jù)級(jí)別：B）如果沒有禁忌證（如心力衰竭）不論是否進(jìn)行PCI治療24小時(shí)內(nèi)給予β-阻滯劑（通過常規(guī)口服途徑）。除非有禁忌證，所有康復(fù)后UA/NSTEMI患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑。如果開始沒有及時(shí)應(yīng)用，應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開始治療；并長期使用。（證據(jù)級(jí)別：B）中度或重度左心衰竭的康復(fù)后UA/NSTEMI患者β阻滯劑治療宜從小劑量開始并逐漸加量。（證據(jù)級(jí)別：B）

2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診療指南更新AndersonJLetal.JACC2011；e215–367精選課件2010年中國高血壓防治指南β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可以保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)精選課件2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標(biāo)心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率：50-60次/分指南推薦心率控制目標(biāo)GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2011；e215–367精選課件基本情況患者：潘XX，男，43歲，住院號(hào)：278369主訴：出現(xiàn)箭突下疼痛16小時(shí)主要臨床表現(xiàn)：入院前16小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)箭突下疼痛，持續(xù)不能緩解，伴有大汗、頭暈、乏力、嘔吐2次，無咖啡色內(nèi)容物。到醫(yī)院急診就診。既往史：發(fā)現(xiàn)高血脂癥、高血壓2年，未藥物控制。最高130/110mmHg。20年前曾自發(fā)性氣胸，否認(rèn)吸煙、偶有飲酒。精選課件急診心電圖（Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高。V1-V3ST段抬高）5月2日06:18精選課件體檢基本生命體征：T：36.5℃，BP：129/98mmHg，HR：70次/分，RR：20次/分心肺腹體檢未發(fā)現(xiàn)陽性體征，雙下肢無浮腫。精選課件心肌酶學(xué)指標(biāo)精選課件輔助檢查精選課件輔助檢查精選課件輔助檢查時(shí)間：5月5日胸部正位片結(jié)果：（床邊）雙肺滲出性病變

兩側(cè)胸腔積液待排

心影飽滿，必要時(shí)進(jìn)一步檢查精選課件輔助檢查時(shí)間：5月8日胸部正位片結(jié)果：（床邊）兩肺滲出性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)；心影較飽滿。精選課件輔助檢查（影像學(xué)檢查）時(shí)間：5月2日精選課件診斷1：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心臟不大竇性心律心功能I級(jí)（killip分級(jí)）2：高血壓病2級(jí)（極高危組）3：高脂血癥4：低鉀血癥精選課件2013年5月2日行冠脈造影術(shù)，對(duì)LAD行PCI術(shù)成功精選課件精選課件PTCA、Stent術(shù)報(bào)告單精選課件精選課件入科心電圖（潘XX，男，43歲，住院號(hào)：278369日期：5月2日13:12）精選課件心電圖（潘XX，男，43歲，住院號(hào)：278369日期：5月2日14:23）精選課件治療方案一、藥物治療：阿司匹林腸溶片

0.1g1次/日硫酸氫氯吡格雷片75mg

1次/日

瑞舒伐他汀鈣片10mg

1次/晚美托洛爾緩釋片23.75mg1次/日---95mg2次/日培哚普利片4mg1次/日

呋塞米片20mg1次/日

螺內(nèi)酯片20mg1次/日

雷貝拉唑腸溶片10mg1次/日(術(shù)中并予以美托洛爾注射液5mg靜注)精選課件治療方案美托洛爾緩釋片劑量變化精選課件心電圖（竇性心律，T波異常）心電圖（潘XX，男，43歲，住院號(hào)：278369日期：5月4日15:53）精選課件心電圖心電圖（潘XX，男，43歲，住院號(hào)：278369日期：5月6日09:15）精選課件心電圖（潘XX，男，43歲，住院號(hào)：278369日期：5月8日08:38）精選課件出院時(shí)生命體征HR:70次/分，BP:107/70mmHg,出院帶藥物：阿司匹林腸溶片

0.1g1次/日硫酸氫氯吡格雷片75mg

1次/日

瑞舒伐他汀鈣片10mg

1次/晚美托洛爾緩釋片95mg2次/日培哚普利片4mg1次/日

精選課件門診隨診

HR:65次/分，BP:107/70mmHg繼續(xù)服用美托洛爾緩釋片:95mg,每日2次.心率血壓穩(wěn)定，無身體不適。

精選課件心肌酶學(xué)指標(biāo)精選課件輔助檢查精選課件輔助檢查精選課件診療經(jīng)驗(yàn)分享此病例在其他藥物劑量不變的情況下，入院時(shí)美托洛爾緩釋片的劑量23.75mg1次/日第三日調(diào)整為目標(biāo)劑量47.5mg1次/日。6號(hào)改為47.5mg2次/日，心率穩(wěn)定在80次左右，患者胸悶痛未再發(fā)作，心功能無異常。表明急性心肌梗死，心功能正常的患者，盡快將倍他樂克加到目標(biāo)劑量是安全和有效的。精選課件心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容精選課件在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（低、中、高)的國家中，評(píng)估城市和農(nóng)村地區(qū)的CVD人群使用二級(jí)預(yù)防藥物的情況，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACE抑制劑或ARBs，以及他汀類藥物。評(píng)估社會(huì)層面的因素（國家經(jīng)濟(jì)水平、城市、農(nóng)村）和個(gè)人層面的因素（性別、年齡、受教育程度、吸煙狀況、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病狀況）對(duì)這些藥物使用率的影響Pure研究目的YusufSetal.Lancet.2011;378(9798):1231-43精選課件中國和非洲地區(qū)β受體阻滯劑使用率更低YusufSetal.Lancet.2011;378(9798):1231-43精選課件Pure研究中中低收入國家的數(shù)據(jù)約70%來自中國，中低收入國家的β受體阻滯劑使用率低可反映中國的現(xiàn)狀。Pure研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生過冠心病或卒中的3070例中國患者中僅6.2%使用β受體阻滯劑在年輕、女性、受教育較少、吸煙、不肥胖或無糖尿病的患者中β受體阻滯劑的使用率更低從Pure研究看

我國β受體阻滯劑的使用率很低YusufSetal.Lancet.2011;378(9798):1231-43精選課件調(diào)查顯示：冠心病以及高血壓合并冠心病的治療方案中β阻滯劑的處方率僅為49.5%1.ZhengZJ,CroftJB,GilesWH,Circulation2001;104:2158-63.2.我國每年5O余萬人死于心臟性猝死。綜述與進(jìn)展.2007;36(1):98..精選課件心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容精選課件薈萃分析：美托洛爾短期或長期治療均可降低心肌梗死后的死亡風(fēng)險(xiǎn)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長期隨訪）的薈萃分析表明，長期應(yīng)用β受體阻滯劑，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低;β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.0-5-10-15-20-25長期治療（31項(xiàng)）短期治療（51項(xiàng)）死亡風(fēng)險(xiǎn)-4%-23%82項(xiàng)有關(guān)β