心力衰竭診斷和治療教學(xué)培訓(xùn)幻燈

心力衰竭診斷和治療教學(xué)培訓(xùn)幻燈第1頁/共59頁心力衰竭最新治療第2頁/共59頁※心衰病人的分類A期：病人有心衰的高危因素；B期：無癥狀伴有左心室功能不全；良好代償C期：病人有輕微癥狀并在門診接受治療；早期失代償C期：病人因失代償首次住院；反復(fù)失代償C期：病人因反復(fù)失代償發(fā)作而反復(fù)住院；D期：難治性終末心衰。第3頁/共59頁※心衰治療的關(guān)鍵點(diǎn)A期：預(yù)防和治療心衰的危險(xiǎn)因素；B期：防治心衰臨床惡化并治療危險(xiǎn)因素；C期：最主要和最頻繁的多次急性失代償?shù)脑驗(yàn)橐后w負(fù)荷過重，因此限制液體和利尿是主要治療，盡管不能延長生存，而且有副作用，但是不用病人就會(huì)反復(fù)發(fā)病。在晚期心衰時(shí)要注意低心輸出量。第4頁/共59頁B期心衰的治療第5頁/共59頁1.最初的評(píng)價(jià)歐美國家心衰的病因多為冠狀動(dòng)脈疾病，所以需要做負(fù)荷試驗(yàn)；發(fā)展中國家心衰的病因則多為難以控制的高血壓所致的心衰；第6頁/共59頁2.改善生活方式和教育低鹽、低脂、限液<2000ml/d；戒煙；運(yùn)動(dòng)；第7頁/共59頁3.藥物B-B、ACEI對(duì)左心室擴(kuò)大、既往心梗、的病人，可以降低死亡率（RCT）研究；B-B禁用：哮喘、休息時(shí)的肢體缺血、糖尿病伴發(fā)反復(fù)低血糖；B-B慎用：HR<55次/分，SBP<80mmHg，哮喘急性發(fā)作；第8頁/共59頁藥物初始劑量靶劑量captopril6.25-12.5,bid50mg,tidramipril2.5mg,bid5mg,bidcarvedilol3.125mg,bid25mg,bidbetaloc12.5-25mg/d200mg/d第9頁/共59頁血運(yùn)重建左心室功能不全的病人開胸手術(shù)具有較高的死亡率，因此為了選擇能夠存活、CABG后能夠恢復(fù)的病人，應(yīng)當(dāng)對(duì)心肌灌注、心肌存活進(jìn)行評(píng)價(jià)。第10頁/共59頁心力衰竭病人的血運(yùn)重建心肌造影超聲、多巴酚丁胺超聲、心肌Tl201顯像為三種確定有無存活心肌的方法；冠狀動(dòng)脈疾病的超聲：室壁運(yùn)動(dòng)的異常；節(jié)段性功能異常伴有正常灌注和糖利用正常被認(rèn)為是心肌頓抑；節(jié)段性功能異常伴有灌注減少和糖利用正常被認(rèn)為是心肌冬眠。第11頁/共59頁預(yù)防心臟猝死SCD預(yù)防性安裝ICD可以改善心梗后及左心室功能不全病人的生存率；在NYHA-II級(jí)的病人能明顯獲益，可以減少絕對(duì)死亡率11.9%。（SCD-HeFT研究）。第12頁/共59頁預(yù)防和治療誘因感染心動(dòng)過緩或過速心肌缺血或心肌梗死體力或情緒負(fù)荷肺栓塞高輸出狀態(tài)心臟感染或炎癥伴隨疾?。I、肝、甲狀腺、呼吸功能不全）心臟毒性（化學(xué)藥物、可卡因、酒精）第13頁/共59頁逆轉(zhuǎn)心臟結(jié)構(gòu)異常矯正引起心室重構(gòu)的疾病非常重要，如冠狀動(dòng)脈疾病、心律失常、酒精性，因?yàn)樽笮氖抑貥?gòu)是有害的、可以逆轉(zhuǎn)，從而可以是疾病的進(jìn)展停止；（Revert研究-BB）第14頁/共59頁可以逆轉(zhuǎn)心室重塑的情況病毒性心肌病圍產(chǎn)期心肌病房顫引發(fā)的心肌病主動(dòng)脈狹窄伴左心室肥厚酒精引發(fā)的擴(kuò)張性心肌病代謝性疾病引起的左心室擴(kuò)張長期未控制高血壓后左心室肥厚勞力誘發(fā)的心肌病心動(dòng)過速介導(dǎo)的心肌病營養(yǎng)缺乏：B1,硒代謝原因：低鈣、低磷內(nèi)分泌紊亂：甲減、甲亢第15頁/共59頁C期心力衰竭的治療第16頁/共59頁目的是通過治療基礎(chǔ)疾病，消除加劇疾病的因素，以改善癥狀、防止疾病惡化、減少死亡；第17頁/共59頁C1期-代償良好的病人根據(jù)病史、體檢、癥狀、體征將病人分為兩類：液體儲(chǔ)留；低心輸出量-低灌注；第18頁/共59頁液體儲(chǔ)留在不同器官會(huì)有不同的癥狀和體征；如氣短（肺充血和水腫）；右上腹飽脹或疼痛，無力（肝充血）；左上腹飽脹或疼痛（脾充血）；小量進(jìn)食即有飽脹（胃充血）；第19頁/共59頁此期病人早期表現(xiàn)為液體儲(chǔ)留，之后則以低灌注表現(xiàn)為主；全身低灌注：低輸出或低灌注可表現(xiàn)為體力耐力減低，易疲乏，困倦，沒精神；低灌注可加重心絞痛（心肌灌注減少），或引起暈厥、暈厥前等腦部低灌注的表現(xiàn)；第20頁/共59頁C期心衰的治療方案1.治療基礎(chǔ)病因：治療基礎(chǔ)疾病：HTN,DM,CAD,DCM；去除使惡化的因素：飲酒、吸煙、咸食、液體攝入過多、未控制的房或室性心律失常；改變生活方式：戒酒、戒煙、運(yùn)動(dòng)、低鈉、低膽固醇飲食、限制液體、減重計(jì)劃；第21頁/共59頁C期心衰的治療方案2.預(yù)防心功能惡化的藥物：ACEI、BB；3.減少死亡率的藥物:ACEI,BB,ARB,肼苯噠嗪-硝酸酯類，醛固酮拮抗劑；4.控制癥狀的藥物：ACEI、BB、ARB、洋地黃、利尿劑；5.避免使用的藥物：多數(shù)抗心律失常藥物、多數(shù)CCBs、非甾體抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組氨藥、草藥如麻黃素等。第22頁/共59頁C1期病人-在門診應(yīng)進(jìn)行的處理方案1.左心室收縮功能的評(píng)價(jià)；2.每次復(fù)診都有體重的變化；‘3.每次復(fù)診都要測(cè)量血壓；4.完成關(guān)于容量狀態(tài)的體格檢查；5.活動(dòng)水平和功能狀況的評(píng)價(jià)；6.存在或不存在惡化因素：不穩(wěn)定CAD、未控制HTN、新的或惡化的瓣膜??；7.病人理解并依從限鹽；第23頁/共59頁8.病人理解并依從藥物治療；9.心律失常、暈厥、暈厥前、心悸的病史；10.BB；11.ACEI或ARB；12.如果EF<35%或癥狀適合安裝ICD；13.心室不同步的CRT治療；14.華法林治療房顫。第24頁/共59頁C2期-ADHF-急性失代償性心衰

首次入院的治療首先應(yīng)當(dāng)明確的是發(fā)生心衰的促發(fā)因素、識(shí)別心衰死亡率高的病人，使治療針對(duì)減少致殘率和死亡率；第25頁/共59頁死亡高危病人的識(shí)別ADHEREregistry心衰死亡率高的單一預(yù)測(cè)因素：入院時(shí)BUN>43mg/dl；繼之出現(xiàn)入院收縮壓<115mmHg；再其后出現(xiàn)血清肌酐升高>2.75mg/dl。第26頁/共59頁美國心衰協(xié)會(huì)短期應(yīng)用擴(kuò)血管藥物指南在沒有低血壓癥狀的ADHF病人，在使用利尿劑的基礎(chǔ)上可以考慮靜脈使用硝酸甘油、硝普鈉等，使用上述藥物要不斷監(jiān)測(cè)血壓；有低血壓癥狀的病人要考慮減少劑量或停用；第27頁/共59頁最初24小時(shí)的治療如果病人血壓>100mmHg病人入院后數(shù)小時(shí)，癥狀緩解后，ACEI和BB可以開始給予，；第一日臥床，第二日下床計(jì)劃，2005年美國心衰病人平均住院4.9天；教育病人低鈉飲食、限制液體、運(yùn)動(dòng)、每日測(cè)體重、每日查電解質(zhì)、BUN、Cr、預(yù)防深靜脈血栓、嚴(yán)格記錄出入水量并達(dá)到液體的負(fù)平衡。第28頁/共59頁BB能提高存活率，減少因心衰惡化的反復(fù)住院，改善心衰NYHA分級(jí)，對(duì)病人的生活質(zhì)量有顯著改善。推薦在慢性心衰病人維持治療中癥狀加重時(shí)仍不停用（Merit-HF研究）；第29頁/共59頁

理想的治療包括ACEI；不耐受ACEI或出現(xiàn)副作用見于：干咳72%，癥狀性低血壓13%，腎功不全12%，這時(shí)可以使用ARB；Candesartan被普遍認(rèn)為在有癥狀的慢性心衰及不耐受ACEI的病人具有較好的耐受性，并減少心血管病的死亡率和致殘率（Charm-alternative研究）。第30頁/共59頁第二天的治療-最大量或理想治療量（OMT）ACEI從小劑量開始逐漸增加以避免發(fā)生低血壓、尤其是低鈉血癥的病人，不能耐受的可用ARB；BB：需緩慢開始如12.5mg，日2次，同時(shí)觀察短期的心衰惡化、乏力、低血壓和心動(dòng)過緩；第31頁/共59頁利尿劑：消除過多的液體，緩解充血性心衰的癥狀，使用口服藥物達(dá)到連續(xù)的液體的負(fù)平衡，低劑量醛固酮拮抗劑25mg，qd用于嚴(yán)重心衰逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，高劑量25mg，tid用于消除心衰時(shí)肝臟產(chǎn)生過多的醛固酮導(dǎo)致的腹水。第32頁/共59頁器械治療-CRT當(dāng)病人EF<35%；發(fā)生BBB時(shí)，需要安裝起搏器；傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的傳導(dǎo)活動(dòng)的延遲，左右心室不能同步收縮時(shí)可以發(fā)生左心衰，占心衰合并擴(kuò)張性心肌病和BBB病人的15-30%；第33頁/共59頁CRT可以降低死亡率，改善致殘率，提高生活質(zhì)量（Companion研究，Care-HF研究）。第34頁/共59頁CRT和ICD的適應(yīng)癥CRT適應(yīng)于LVEF<35%，竇性心律，NYHAIII-IV級(jí)，QRS>120ms（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別A）；第35頁/共59頁ICD用于EF降低伴有心臟驟停、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速（I類適應(yīng)癥，A），屬于二級(jí)預(yù)防；ICD適用于缺血性心肌病，心梗后至少40天，EF<30%,NYHAII-III級(jí)（I類適應(yīng)癥，B），屬于一級(jí)預(yù)防。第36頁/共59頁第三天的治療出院前的準(zhǔn)備：回顧病人的圖表尤其實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、藥物、運(yùn)動(dòng)的水平；病人、看護(hù)者、家屬必須準(zhǔn)備并接受指導(dǎo)包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、病情惡化的癥狀體征、復(fù)發(fā)的預(yù)防辦法。第37頁/共59頁出院當(dāng)天的處理病人接受最后一次的核查：1.所以加重因素都被提到；2.接近理想的容量狀態(tài)；3.口服藥物穩(wěn)定24小時(shí)以上；4.下床活動(dòng)達(dá)到NYHAII級(jí)；5.完成病人和家屬的指導(dǎo)；6.門診隨訪計(jì)劃；7.家庭醫(yī)療的建立和準(zhǔn)備（隨訪護(hù)士的安排等）-逐步實(shí)現(xiàn)。第38頁/共59頁C3期-反復(fù)發(fā)作心衰的治療反復(fù)發(fā)生心衰和住院的原因：1.限制液體和充分使用利尿劑的依從性不好；2.亞理想治療劑量的BB和ACEI；3.藥物耐受不好；4.嚴(yán)重的合并疾病；5.疾病進(jìn)展到末期。第39頁/共59頁液體儲(chǔ)留的發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重EF降低的病人，體格檢查可以沒有下肢浮腫：1.腹水：病人在腿腫前可有5L液體儲(chǔ)留；2.腹壁水腫：可以隨體位移動(dòng)，在治療中消退很慢；3.骶前水腫：儲(chǔ)留液體較大部分聚積的部位，尤其在經(jīng)過一夜較長的睡眠過后；第40頁/共59頁4.大腿水腫：可以儲(chǔ)留較多的液體；5.踝部水腫：是液體儲(chǔ)留最后的和最晚到部位；6.生殖器：陰囊和陰唇的水腫；7.漿膜腔積液；8.手臂：長期臥床的病人，在手臂的背面。第41頁/共59頁1.去除可以誘發(fā)心衰的藥物；2.靜脈利尿劑，每日查電解質(zhì)、BUN，Cr；3.靜脈擴(kuò)血管藥物：包括硝酸甘油等4.運(yùn)動(dòng)；治療第42頁/共59頁5.藥物BB、ACEI、CRT，肼苯噠嗪-硝酸酯類，醛固酮拮抗劑；6.出院后入選到門診進(jìn)行隨訪；7.家庭看護(hù)；8.心臟移植計(jì)劃的考慮；9.超濾（研究）。第43頁/共59頁C期并發(fā)癥1.BUN和Cr增加；2.低血壓；3.頭昏眼花；4.混雜給藥；5.并存疾病的不穩(wěn)定。第44頁/共59頁C3，4期并發(fā)癥的治療在這一期病人通常使用9種藥物：BB，ACEI，利尿劑，洋地黃，阿司匹林，硝酸甘油，他汀類，醛固酮拮抗劑，非洲-美國人肼苯噠嗪-硝酸酯類；副作用的出現(xiàn)和不依從性由于多種藥物，復(fù)雜的日常劑量，或者需要反復(fù)調(diào)整或滴定劑量。第45頁/共59頁Cr和BUN增高大約有20%以上的住院病人使用利尿劑后常常出現(xiàn)Cr增高0.3mg/dl,或比例上增加25%；mg/dl×88.5=μmol/L，mol/L×0.0113=mg/dl

腎功能的惡化限制了癥狀的和神經(jīng)-激素的治療，使住院時(shí)間延長，預(yù)示了病人較高的早期再入院率和死亡率；第46頁/共59頁

此期主要的問題是病人因充血反復(fù)住院，因?yàn)镃r增加而多次間斷停用利尿劑；處理Cr和BUN增高的方法仍然是在自由的水?dāng)z入以外減少劑量和停用利尿劑。第47頁/共59頁一旦Cr和BUN增高超出上限范圍，如果BUN/Cr<50%且不伴有充血，首要的措施是控制利尿劑；如果BUN/Cr>50%，將ACEI的劑量減半；如果BUN/Cr>100%，則停用ACEI；如果問題持續(xù)存在，將ACEI換為ARB；在Nesitiride保護(hù)下使用利尿劑的病人很少出現(xiàn)BUN/Cr的增高。第48頁/共59頁超濾Ultrafiltration-UF一些急性失代償性心衰表現(xiàn)為容量負(fù)荷的過度、腎功不全、某種程度的利尿劑抵抗的病人，超濾治療能改善早期出院（≤3天）而且不伴有副作用；第49頁/共59頁超濾要連續(xù)進(jìn)行直到病人充血癥狀緩解；超濾可以使病人脫去水分8.6±4.2L,使病人體重在出院時(shí)平均減少6kg；超濾還可以減少神經(jīng)-激素的激活，表現(xiàn)為腎素、去甲腎上腺素、醛固酮的減少，這一所見與使用利尿劑治療時(shí)相反。第50頁/共59頁心衰時(shí)并存的疾病及鑒別診斷心肌缺血；靜脈淤血；營養(yǎng)不良；肥胖；肝衰竭；焦慮和過度通氣綜合癥；第51頁/共59頁肺疾患（肺炎、哮喘、COPD、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、睡眠呼吸暫停）；憂郁；低白蛋白；腎功衰竭；失適應(yīng)；貧血。第52頁/共59頁氣短對(duì)心衰和COPD的鑒別癥狀HFCOPD低水平活動(dòng)下乏力++（-）休息時(shí)乏力+++