從抗菌藥物的合理與優(yōu)化應(yīng)用到成功的經(jīng)驗(yàn)性治療

從抗菌藥物合理與優(yōu)化應(yīng)用到經(jīng)驗(yàn)性治療

的最佳“陣型”—331-321抗菌藥物的合理與優(yōu)化治療：(331)1.合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)基本依據(jù)2.抗感染治療的三個(gè)常用方案3.合理應(yīng)用抗菌藥物的一個(gè)最佳目標(biāo)–優(yōu)化治療成功的經(jīng)驗(yàn)性治療：(321)1.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的三個(gè)步驟2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的兩個(gè)金方法3.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的一個(gè)終極目標(biāo)–目標(biāo)治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四合理選擇抗菌藥物需參照的三個(gè)依據(jù)相應(yīng)學(xué)科制定的指南指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提出的治療建議參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)不同地區(qū)、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況存在差異，應(yīng)參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物選擇合理的治療方案藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之一遵循指南推薦用藥原則國(guó)外相應(yīng)學(xué)科的指南國(guó)內(nèi)相應(yīng)學(xué)科的指南現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四遵循指南推薦用藥原則各學(xué)科專(zhuān)家在大量的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病特點(diǎn)制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案根據(jù)致病菌流行病學(xué)及大型耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四國(guó)外最新指南推薦意見(jiàn)常用指南介紹患者情況推薦意見(jiàn)IDSA/ATS2007CAP門(mén)診患者*單用氟喹諾酮

或?-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者氟喹諾酮或?-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者?-內(nèi)酰胺類(lèi)+氟喹喏酮或+氨基苷類(lèi)+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(lèi)、第二、三代頭孢菌素類(lèi)、現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四社區(qū)獲得的復(fù)雜腹腔感染治療指南（cIAI）（2010版）方案輕中度感染重度感染單藥β-內(nèi)酰胺/及酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合制劑替卡西林/克拉維酸喹諾酮類(lèi)莫西沙星四環(huán)素類(lèi)替加環(huán)素碳青霉烯類(lèi)厄他培南依米配能/西斯他汀美羅培南，多利培南頭霉素類(lèi)頭孢西丁聯(lián)合方案頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢唑啉/頭孢呋辛+甲硝唑頭孢他定/頭孢吡肟+甲硝唑喹諾酮類(lèi)為基礎(chǔ)環(huán)丙或左氧+甲硝唑環(huán)丙+甲硝唑單環(huán)酰胺類(lèi)為基礎(chǔ)安曲南+甲硝唑

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四針對(duì)各種病原體抗感染治療方案

病原體優(yōu)選替代肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素，阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，頭孢菌素（口服或腸胃外）克林霉素，氟喹諾酮類(lèi)青霉素耐藥基于藥敏結(jié)果選擇萬(wàn)古霉素，利奈唑胺頭孢四代，氟喹諾酮流感嗜血桿菌不產(chǎn)酶阿莫西林氟喹諾酮，強(qiáng)力霉素，阿奇霉素產(chǎn)酶二三代頭孢菌素氟喹諾酮，強(qiáng)力霉素，阿奇霉素肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)

肺炎衣原體四環(huán)素軍團(tuán)菌屬氟喹諾酮，阿奇霉素強(qiáng)力霉素腸桿菌科三代頭孢，碳青霉烯類(lèi)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類(lèi)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四針對(duì)陽(yáng)性球菌感染指南推薦意見(jiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSA、MRCNS等對(duì)復(fù)方新諾明、磷霉素和利福平也保持敏感。糞腸球菌和屎腸球菌還對(duì)呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VRE：耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合氨基苷類(lèi)；呋喃妥因和磷霉素單用治療VRE所致泌尿系感染。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四抗銅綠假單胞菌感染指南推薦基本意見(jiàn)

抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四以酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、多粘菌素、替加環(huán)素、四環(huán)素和氨基糖苷類(lèi)為基礎(chǔ)單藥治療。MDRAB:頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等。EDRAB：

①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等

②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)抗生素或亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治療方案現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之二關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢(shì)治療方案應(yīng)參照流行病學(xué)及藥敏數(shù)據(jù)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢(shì)我國(guó)地域?qū)拸V，各地致病菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不相同，同時(shí)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性也不盡相同選擇抗菌藥物應(yīng)綜合考慮當(dāng)前流行病學(xué)資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四2009年CHINET43670株細(xì)菌分布情況87.5%12.5％71.0％29.0％53.8％39.9％6.4％1.2％5.4％20.5％29.8％32.5％7.9％2008-CHINET資料現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四細(xì)菌檢出率%2009年CHINET43670株臨床分離株中前十位細(xì)菌2008-CHINET資料現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四院內(nèi)腸桿菌產(chǎn)ESBL情況嚴(yán)重產(chǎn)ESBL酶菌株％陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83(5):375-381現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四16Results1:IncreaseofESBL_E.Coli/K.PneunoniaeinChina(IAI)from2002to2009Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四細(xì)菌總株數(shù)檢出菌株數(shù)檢出率范圍平均檢出率大腸埃希菌7992451533.3-78.556.5肺克和產(chǎn)酸4933204121.7-70.841.4奇異變形桿菌6931110.0-33.316.02009年CHINET產(chǎn)ESBLs菌株檢出率現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四ESBLscontributemosttoMDRpathogens

ESBLs=多種抗生素耐藥對(duì)頭孢菌素廣泛耐藥，包括頭孢一至三代，尤其是頭孢三代對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥，呈多重耐藥性。包括慶大霉素和妥布霉素等。

**(ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因)同時(shí)對(duì)磺胺耐藥現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)和其他測(cè)試藥的耐藥率很高尤其對(duì)磺胺、慶大、環(huán)丙、頭孢噻肟、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方及阿米卡星的耐藥率低現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)、FQ、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率較2008年高現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四院內(nèi)常見(jiàn)致病菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率(%)頭孢曲松頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢他啶現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

大量抗菌藥物的使用導(dǎo)致耐藥菌株不斷產(chǎn)生現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四中國(guó)WHO美國(guó)英國(guó)2007年（82％~98.7％）4大洲15國(guó)家47所醫(yī)院調(diào)查（30%）20%22%住院病人抗菌藥物使用率（中國(guó)/世界）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過(guò)長(zhǎng)全國(guó)調(diào)查301醫(yī)院調(diào)查

聯(lián)合治療比率

2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）圍手術(shù)期用藥療程過(guò)長(zhǎng)占43.58％術(shù)前（>1d）占22.04％術(shù)后（>8d）占29.82％(醫(yī)院感染管理學(xué)2000)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四青壯年/無(wú)基礎(chǔ)疾病/社區(qū)感染（N＝170）老年/基礎(chǔ)疾病/醫(yī)院感染（N＝142）療程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因無(wú)效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0鞏固治療39.2％23.4％不詳32.2％27.6％缺少依據(jù)，頻繁更換抗菌素上海醫(yī)學(xué)1991;14:220現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四頭孢菌素是我國(guó)處方量最大的抗菌藥物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)頭孢菌素針劑氟喹喏酮針劑廣譜青霉素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及相似產(chǎn)物現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四左氧氟沙星在氟喹喏酮類(lèi)藥物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民幣(百萬(wàn))左氧氟沙星的總體使用量達(dá)1188.4百萬(wàn)人民幣，占所有氟喹喏酮的第一位現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四抗菌藥物與耐藥菌株的關(guān)系抗菌藥物可能導(dǎo)致的耐藥菌株青霉素類(lèi)近年來(lái)細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物耐藥性日趨嚴(yán)重對(duì)青霉素敏感性降低的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)流行頭孢菌素類(lèi)產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)對(duì)第三/四代頭孢菌素耐藥碳青酶烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)可能導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥，近年來(lái)出現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌往往是應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)的結(jié)果，該菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)高度耐藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率超過(guò)75％氟喹喏酮類(lèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹喏酮耐藥率高農(nóng)、牧、漁業(yè)等領(lǐng)域廣泛大量使用該類(lèi)藥物與人體耐藥率升高有關(guān)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四抗菌藥物的特點(diǎn)選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之三抗菌譜抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)適應(yīng)癥安全性現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四不同類(lèi)別抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性臨床常用的各類(lèi)抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性類(lèi)別革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌厭氧菌非典型病原體青霉素類(lèi)++--頭孢菌素類(lèi)++O-碳青酶烯類(lèi)+++-大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+OO+喹喏酮類(lèi)++O+

第二代O+--

第三代+O++

第四代++++桑福德。熱病。第37版+:具有良好的抗菌活性；O：對(duì)大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；－：無(wú)抗菌活性現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)20世紀(jì)70年代以來(lái)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的發(fā)展使這門(mén)學(xué)科更趨完善，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗菌藥起了重要指導(dǎo)作用抗菌藥的臨床藥理學(xué)已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評(píng)價(jià)以及篩選制劑時(shí)生物利用度的測(cè)定；也用于治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，制訂個(gè)體化的給藥方案等近年來(lái)，藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)兩者相結(jié)合(PK/PD)參數(shù)的應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥也具重要意義汪復(fù)等。抗菌藥物臨床應(yīng)用原則。2004年現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四藥代動(dòng)力學(xué)PK

藥效學(xué)PD藥動(dòng)/藥效PK/PDAUC、Cmax、T1/2MICAUC/MIC

T>MIC現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

高于MIC時(shí)接近固定殺菌率與藥物濃度無(wú)關(guān)

T>mic達(dá)到MIC時(shí)開(kāi)始具有殺菌能力血藥濃度大于最低抑菌濃度的時(shí)間通常表示為給藥間隔的%，或24小時(shí)的%T>mic

時(shí)間依賴性抗菌藥物現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分

投藥方法

代表藥物特點(diǎn)與分類(lèi)時(shí)間依賴

殺菌作用非濃度依賴無(wú)PAE青霉素類(lèi)，四環(huán)素第一、二、三代頭孢氨曲南,阿齊霉素，

縮短投藥間隔，延長(zhǎng)

輸注時(shí)間，盡量延長(zhǎng)

超MIC時(shí)間濃度依賴

殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類(lèi)，甲硝唑喹諾酮類(lèi)提高血藥濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間，可每日一次（介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類(lèi)，萬(wàn)古霉素大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素介于二者之間現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)化抗生素的使用劑量折點(diǎn)的問(wèn)題：藥敏試驗(yàn)結(jié)果中有的藥物雖然顯示敏感，但其MIC值接近折點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中常規(guī)劑量很難殺滅相應(yīng)的致病菌。抗生素充分使用的問(wèn)題：因?yàn)榧?xì)菌耐藥、抗生素劑量不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染的死亡率。（防突變濃度的概念，MPC）優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法：

碳青霉烯類(lèi)（室溫下維持穩(wěn)定的時(shí)間有限）可分4次輸注，每次持續(xù)6小時(shí)，從而達(dá)到24小時(shí)持續(xù)輸注。

B-內(nèi)酰胺類(lèi)：可24小時(shí)持續(xù)輸注或延長(zhǎng)單次輸注的時(shí)間現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四不同病原體對(duì)抗生素的敏感性也不同現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四選擇安全性好的抗菌藥物抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致死，使病人承受極大的痛苦了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要藥物的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。2004年現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四三個(gè)依據(jù)之總結(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用：1.

參照相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇合理的抗菌藥物2.

參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇合適的治療方法及合理的抗菌藥物(用藥量少，可延緩耐藥菌株產(chǎn)生的藥物)頭孢菌素使用量偏大，且易導(dǎo)致EBSL/MRSA菌株產(chǎn)生碳青酶烯類(lèi)藥物可導(dǎo)致銅綠假單胞菌的上升喹諾酮類(lèi)大量使用導(dǎo)致大腸桿菌耐藥率上升3.

根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn)選擇抗菌藥物兼顧選擇耐藥率低于30％的抗生素兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四常用抗菌治療的三個(gè)方案合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而，一個(gè)恰當(dāng)?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾?.降階梯治療方案2.抗生素干預(yù)策略3.短療程治療方案現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。㎏ollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時(shí)

)根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素(改藥、減劑量等）一、降階梯治療策略現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對(duì)象現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四嚴(yán)重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)嚴(yán)重全身性感染菌血癥腦膜炎現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四降階梯治療的步驟第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后

第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四二、抗生素干預(yù)策略抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案?？股馗深A(yù)藥物選擇：廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBLs菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)可選擇藥物：不同目的藥物選用不同現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四抗生素干預(yù)策略的目的：

有效降低ESBLs發(fā)生率與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更廣的抗菌譜對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌有效藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞南培南 頭孢吡肟??用于干預(yù)策略的抗生素：現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)EBSL菌株產(chǎn)生93年1~8月ESBLs日益嚴(yán)重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年5月減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率開(kāi)始明顯下降每1000例患者中的分離出的病原體數(shù)三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素的使用量產(chǎn)EBSL菌株不產(chǎn)EBSL菌株現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四抗生素干預(yù)(替代三代頭孢)用藥的選擇哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無(wú)效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對(duì)厭氧菌活性+++--+++對(duì)ESBL活性++--+++對(duì)綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用文獻(xiàn)報(bào)道+++++抗生素干預(yù)使用后結(jié)果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低**降低ESBL發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性,但引起VRE顯著上升***降低ESBL發(fā)生率，耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)***Smith,etal.1999(Chest)現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四三、短程治療策略795例6~59個(gè)月齡的門(mén)診兒童隨機(jī)試驗(yàn)阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）

40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程組24%（基線27％）標(biāo)準(zhǔn)組32％（基線26％）

OR

0.77P0.03結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對(duì)減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-56現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四UTI感染的抗菌治療33336例UTI患者接受環(huán)丙沙星和SMZ-TMP治療，短療程<7天患者：首發(fā)UTI患者早期復(fù)發(fā)率和晚期復(fù)發(fā)率分別為4.1%和9.9%較長(zhǎng)療程>7天患者：晚期復(fù)發(fā)率明顯高于上述比例現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對(duì)抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細(xì)胞外病原體4.快復(fù)制率1.易進(jìn)入部位，非生物膜病2.無(wú)異物3.無(wú)生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無(wú)不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導(dǎo)突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細(xì)菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,2005現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四從短療程抗生素治療的臨床研究結(jié)果看，綜合誘導(dǎo)耐藥，性價(jià)比等因素，推薦抗菌藥物應(yīng)用的觀念應(yīng)該由過(guò)去的“多就是好”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧倬褪嵌唷爆F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四合理應(yīng)用抗菌藥物的一個(gè)最佳目標(biāo)2005年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四從合理到優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開(kāi)始時(shí)間）MiximalClinicalOutcome

（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance

（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

（empirictherapy）根據(jù)某類(lèi)（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對(duì)患者在沒(méi)有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療4/4/202356GONGLU現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的三個(gè)步驟1.分析細(xì)菌侵入的途徑，從而推測(cè)可能的致病菌

種類(lèi)2.尋找可能的感染部位，明確感染的程度3.評(píng)估細(xì)菌耐藥的狀況現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四根據(jù)細(xì)菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四根據(jù)細(xì)菌的侵入機(jī)制尋找可能的致病菌49.2%66.1%59現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四腸道粘膜屏障破壞與細(xì)菌移位增強(qiáng)導(dǎo)致腹腔感染

ReinerWiestandGuadalupeGarcia-Tsao.HEPATOLOGY,Vol.41,No.3,2005現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占69%

機(jī)制：腸道細(xì)菌移位大腸埃希菌最為常見(jiàn)，其次為肺炎克雷伯菌陽(yáng)性細(xì)菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見(jiàn)葡萄球菌少見(jiàn)，約占2%~4%厭氧菌及微需氧菌少見(jiàn)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四不同感染部位的常見(jiàn)病原體現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四熟悉不同部位感染的病原菌4/4/2023現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四嚴(yán)重全身性感染明確感染的嚴(yán)重程度感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)

適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；然而，病死率仍達(dá)28%-50%多器官功能衰竭現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四從發(fā)病機(jī)制判斷感染的階段及程度器官損傷及癥狀期多器官功能衰竭期凝血及血管損傷期炎癥激活期現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四評(píng)估細(xì)菌的耐藥性關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢(shì)關(guān)注常用抗菌藥物的療效分析ESBL和AmpC產(chǎn)生與抗生素療效關(guān)系關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌關(guān)注多重耐藥的PRSP，VRE注意少用抗生素的療效，如四環(huán)素類(lèi)、磷霉素等分析是否為單一或多種致病菌所致的感染現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的三步驟到合理選擇藥物

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy分析病原體－有的而放矢！明確嚴(yán)重性－廣譜VS窄譜？－單藥+/VS聯(lián)合？評(píng)估耐藥性－到位而不越位！現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的兩個(gè)金方法1.盡早進(jìn)行治療2.盡可能正確治療現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時(shí)機(jī)1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療：

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定、免疫功能極度低下的患者8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療：

生命體征相對(duì)平穩(wěn)、診斷明確的患者24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療：

疑似感染的相對(duì)穩(wěn)定的患者現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四70肝臟疾病合并細(xì)菌血流感染死亡危險(xiǎn)因素分析

-10123456781471肝臟疾病住院史伴膿毒性休克不明原因血流感染起始未充分治療致病菌多重耐藥ORP值2.53(1.00–6.51)0.022.33(1.21–4.49)0.0057.17(1.35–70.63)0.0053.12(1.61–6.06)<0.0016.46(3.17–13.33)<0.0014.17(1.99–8.