快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用

快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用第1頁(yè)/共27頁(yè)內(nèi)容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀從FTS到FTA，F(xiàn)TA的核心COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢(shì)第2頁(yè)/共27頁(yè)丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.快通道外科概念的提出1第3頁(yè)/共27頁(yè)快通道外科的發(fā)展史FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)展到各類手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是結(jié)直腸外科最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復(fù)方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進(jìn)外科手術(shù)康復(fù)程序）FTS/ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgery目前FTS（FastTrackSurgery)：譯為快通道外科，加速康復(fù)外科更能表達(dá)其主要目的童衛(wèi)東.國(guó)際外科學(xué)雜志.2011;38(8):508-510.第4頁(yè)/共27頁(yè)FastTrackSurgery5不是急診的綠色通道，也不是簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，而是一種醫(yī)療模式！強(qiáng)調(diào)借助多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理，應(yīng)用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對(duì)病人機(jī)體的應(yīng)激，加速手術(shù)患者康復(fù)！采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的結(jié)果。WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.快通道外科（FTS）第5頁(yè)/共27頁(yè)快通道外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.FTS加速康復(fù)第6頁(yè)/共27頁(yè)快通道外科（FTS）主要內(nèi)容人員培訓(xùn)/組建及手術(shù)特殊護(hù)理計(jì)劃1.術(shù)前溝通2.優(yōu)化器官功能5.圍術(shù)期護(hù)理的變化早期活動(dòng)最小化導(dǎo)管和導(dǎo)尿管使用口服食物3.減少應(yīng)激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體溫使用藥物4.有效緩解疼痛和預(yù)防惡心、嘔吐快通道外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.第7頁(yè)/共27頁(yè)Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASGBI)于2009年專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》指導(dǎo)ERAS實(shí)施ERAS的實(shí)施術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐第8頁(yè)/共27頁(yè)“快通道外科”在不同手術(shù)類型的應(yīng)用情況WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.FTS理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術(shù)型住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除術(shù)#術(shù)后當(dāng)日腹腔鏡或陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日，1天腹腔鏡胃食管返流術(shù)#術(shù)后當(dāng)日，1天擇期主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)#1-2天乳房切除術(shù)#術(shù)后當(dāng)日，1天肺葉切除術(shù)1-2天部分結(jié)腸切除術(shù)2天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)#1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口術(shù)2-3天復(fù)雜結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂#80%＜24h腎切除#1-2天腹部大動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀腺手術(shù)#當(dāng)日前列腺切除術(shù)#1-2天第9頁(yè)/共27頁(yè)內(nèi)容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀從FTS到FTA，F(xiàn)TA的核心COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢(shì)第10頁(yè)/共27頁(yè)發(fā)揮麻醉醫(yī)師的作用可以顯著提高手術(shù)效率HudsonME等在2006年發(fā)表于AnesthAnalg關(guān)于“一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的管理團(tuán)隊(duì)可以改善手術(shù)室效率”的文章指出：麻醉醫(yī)師參與主導(dǎo)的手術(shù)可以減少48%的手術(shù)間隙時(shí)間

應(yīng)用快通道麻醉(FTA)WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,第11頁(yè)/共27頁(yè)FTS成功的關(guān)鍵在于最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù)改善的外科手術(shù)避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉與鎮(zhèn)痛優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)早期營(yíng)養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員教育患者教育促進(jìn)下床活動(dòng)第12頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)后應(yīng)激產(chǎn)生的原因術(shù)后應(yīng)激產(chǎn)生的原因當(dāng)機(jī)體受到外來侵襲時(shí)，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時(shí)也有炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的改變，致有全身性的炎性反應(yīng)放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適手術(shù)治療的創(chuàng)傷應(yīng)激——機(jī)體受到物理性創(chuàng)傷，機(jī)械性損破，化學(xué)性損害或情緒因素而引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變高分解代謝、過度炎癥反應(yīng)、甚至器官功能障礙等炎癥反應(yīng)心血管系統(tǒng)神志呼吸系統(tǒng)代謝應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)黎介壽.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-516.第13頁(yè)/共27頁(yè)圍手術(shù)期應(yīng)激激素及炎癥因子的變化注：注射前10min(T1)、手術(shù)開始后30min(T2)、60min(13)、術(shù)畢即刻(T4)及術(shù)后6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)

圍手術(shù)期IL-6濃度變化

與T1比較，*P<0.01NatlMedJChina,2010,90(27):1893-1896第14頁(yè)/共27頁(yè)減少術(shù)后應(yīng)激的4大舉措

麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應(yīng)激的重要舉措糖皮質(zhì)激素抗炎鎮(zhèn)痛藥止吐藥β阻滯劑其他浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯、脊髓/硬腦膜外麻醉術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)：代謝異常、疼痛、腸梗阻、PONV、免疫低下、心臟負(fù)荷增加。肺功能下降、高凝狀態(tài)微創(chuàng)手術(shù)保溫藥物介入傳入神經(jīng)阻滯術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)使患者處于危險(xiǎn)之中，特別是術(shù)前存在器官功能不全的患者KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.減少應(yīng)激反應(yīng)的措施第15頁(yè)/共27頁(yè)快通道麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容術(shù)前1體質(zhì)及精神準(zhǔn)備穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)和戒煙使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液合理的使用藥物預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(如：惡心、嘔吐、疼痛、腸梗阻)2減少應(yīng)激優(yōu)化麻醉技術(shù)阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)采用傷口浸潤(rùn)和/或滴注，進(jìn)行末梢神經(jīng)局麻采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性止吐最小化使用鼻胃管和避免補(bǔ)液過多術(shù)中3舒適康復(fù)準(zhǔn)許患者離開恢復(fù)室確保患者離開恢復(fù)室后的疼痛控制，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用阿片類藥物優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案使患者早日下床活動(dòng)及正常的日?；顒?dòng)術(shù)后WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,第16頁(yè)/共27頁(yè)快通道麻醉之術(shù)前評(píng)估和宣教術(shù)前評(píng)估術(shù)前應(yīng)對(duì)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)即將實(shí)施的麻醉風(fēng)險(xiǎn)作出初步判斷。術(shù)前宣教麻醉科醫(yī)生和護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教和輔導(dǎo)，內(nèi)容包括可能采取的手術(shù)與麻醉方式、術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題第17頁(yè)/共27頁(yè)快通道麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥維持體液平衡術(shù)中補(bǔ)液血糖控制體溫控制金毅,等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.第18頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)前用藥苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關(guān)并發(fā)癥，提高患者滿意度?受體阻滯劑：抑制手術(shù)應(yīng)激引起的兒茶酚胺升高，預(yù)防老年患者非心臟手術(shù)心血管事件的發(fā)生α2受體激動(dòng)劑：增強(qiáng)麻醉效能和減少麻醉藥用量，減少術(shù)后心肌缺血COX-2抑制劑：減少手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)中炎癥，預(yù)防性鎮(zhèn)痛，減少PONV，減少術(shù)后惡心、嘔吐等阿片類不良事件金毅,等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.李斌,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2013;29(11):1054-6羅鐵山，等.臨床麻醉學(xué)雜志.2012;28(2):137-139.BajajP,

etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65(5):383-96.第19頁(yè)/共27頁(yè)其他術(shù)前準(zhǔn)備金毅,等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.第20頁(yè)/共27頁(yè)快通道麻醉的麻醉技術(shù)為表淺的外科操作提供足夠的鎮(zhèn)痛如腹股溝疝結(jié)扎術(shù)，肩膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以避免術(shù)中知曉表淺的外科手術(shù)（非內(nèi)臟）可以使用MAC靜脈區(qū)域麻醉，外周神經(jīng)阻滯和微小劑量的神經(jīng)干阻滯是FTS常用的區(qū)麻技術(shù)硬膜外麻醉是大手術(shù)快通道麻醉有效輔助手段局部麻醉區(qū)域麻醉監(jiān)測(cè)麻醉全身麻醉麻醉技術(shù)金毅,等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.第21頁(yè)/共27頁(yè)快通道麻醉的術(shù)后管理

金毅,等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.疼痛管理：鎮(zhèn)痛不足和PONV會(huì)延長(zhǎng)離院時(shí)間及影響功能康復(fù)圍術(shù)期過多依賴阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致相關(guān)藥物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了業(yè)界高度重視多模式鎮(zhèn)痛加快預(yù)后改善，降低阿片用量及相關(guān)的PONV和鎮(zhèn)靜副作用術(shù)后惡心嘔吐（PONV)補(bǔ)充血容量不足，最少的使用吸入麻醉藥，減少阿片應(yīng)用，使用多模式鎮(zhèn)痛，NSAIDs鎮(zhèn)痛都是預(yù)防PONV的重要因素術(shù)后腸梗阻和阿片相關(guān)腸功能紊亂手術(shù)微創(chuàng)，減少阿片用量，術(shù)后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑，不插鼻飼管，早期進(jìn)食和下床活動(dòng)第22頁(yè)/共27頁(yè)FTA的未來在執(zhí)行FTS的過程中FTA應(yīng)當(dāng)發(fā)揮更多的作用FTS未來發(fā)展需要多學(xué)科的協(xié)作，包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)師、護(hù)士。然而，麻醉醫(yī)生是術(shù)前用藥、液體管理、麻醉和輔助藥物、不良反應(yīng)的治療以及術(shù)后早期疼痛管理的重要決策者FTA未來發(fā)展策略1.參與術(shù)前危險(xiǎn)因素的識(shí)別以及優(yōu)化術(shù)中、術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性改善器官功能2.發(fā)展多模式非阿片類鎮(zhèn)痛，基于手術(shù)類型及患者危險(xiǎn)因素評(píng)估給予患者止吐藥3.手術(shù)過程中及術(shù)后根據(jù)患者應(yīng)激反應(yīng)情況進(jìn)行藥物干預(yù)4.根據(jù)術(shù)前禁食的持續(xù)時(shí)間及手術(shù)類型優(yōu)化圍術(shù)期的補(bǔ)液方案5.對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)外科病人麻醉醫(yī)師需進(jìn)行術(shù)后查房6.建立拓寬的醫(yī)療服務(wù)體系促進(jìn)患者康復(fù)7.多學(xué)科參與制定圍術(shù)期的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)包括基礎(chǔ)和特殊手術(shù)的臨床路徑8.優(yōu)化出院前后的鎮(zhèn)痛方案，預(yù)防急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碬hitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96,第23頁(yè)/共27頁(yè)

實(shí)施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義

快通道麻醉的實(shí)施會(huì)為快通道外科病人提供一個(gè)安全和無痛舒適（sa