動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家共識解讀

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家共識解讀演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期四優(yōu)選動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家共識解讀現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期四

ARAS可進展至嚴重的腎動脈狹窄乃至腎動脈閉塞，是缺血性腎病、頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年來老年患者終末期腎病（Endstagerenaldisease,ESRD）病因中增長最快的病變所致的ESRD患者預后較差是心血管疾病全因死亡的獨立預測因子預后與狹窄的嚴重程度和腎功能惡化的程度明顯相關中華老年醫(yī)學雜志,2010,29(4):265現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期四RAS引起ESRD的年增長率最高5.4%8.3%12.3%百分比（％）FaticaRA.AmJKidneyDis,2001注：數(shù)據(jù)來自USRDS對1991-1997年間446,457名ESRD患者的調(diào)查現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期四ARAS的流行病學目前尚無確切的ARAS流行病學資料

>65歲無癥狀人群中:7.0%

確診的冠心病患者中：12.7%27.9%

冠脈造影“順路”檢查發(fā)現(xiàn)：28%

外周血管疾病造影檢出：50%

腦血管疾病患者：30%

在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40%

應加強在動脈粥樣硬化周圍血管病尤其是伴頸動脈狹窄的人群中對ARAS的篩查現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期四腎動脈狹窄的病因動脈粥樣硬化(Atherosclerosis)肌纖維發(fā)育不良(Fibromusculardysplasia)多發(fā)性大動脈炎(Takayasu

arteritis,10％)少見為腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎動脈損傷、腹部腫瘤壓迫,等。現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期四

我國腎動脈狹窄病因的變化

90年前90年后中華心血管病雜志,1999,27:343-345中華心血管病雜志,2005,33:224-227中華內(nèi)科雜志,2005,11(44):811-813

28.9%71.1%現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期四診斷線索55歲以后開始出現(xiàn)高血壓，且無高血壓家族史者；發(fā)生急進性高血壓、頑固性高血壓和惡性高血壓者，或以往得以控制良好的高血壓突然加重并持續(xù)惡化者；經(jīng)ACEI或ARB治療后，發(fā)生腎功能惡化（特別是血肌酐升高幅度大于30%）者；出現(xiàn)無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5cm者；出現(xiàn)無法解釋的突然加重和（或）難治性肺水腫者；伴有冠狀動脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動脈粥樣硬化性疾病者。？出現(xiàn)無法解釋的輕度蛋白尿及腎功能損害？出現(xiàn)無法解釋的腎衰竭、心力衰竭或頑固性心絞痛

現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期四診斷方法多普勒超聲(證據(jù):I-B)CTA(腎功能正常,證據(jù):I-B)MRA(證據(jù):I-B)血管造影術（臨床高度懷疑,非侵入性檢查不能確診的情況下,證據(jù):I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI腎臟閃爍成像術(證據(jù):III-C)選擇性的腎血管腎素檢測(證據(jù):III-B)血漿腎素活性(證據(jù):III-B)開博通實驗(服藥后測腎素活性,證據(jù):III-B)推薦不推薦現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期四彩色多普勒超聲在中國人群中診斷ARAS的敏感性和特異性均較好，是廣泛應用的ARAS篩查方法（診斷）

通過測量腎內(nèi)動脈的阻力指數(shù)，能夠預測血管重建術的臨床效果對副腎動脈和側枝循環(huán)的顯示較差，檢查費時診斷準確性受腎動脈狹窄程度、患者肥胖、腸道氣體干擾、呼吸配合以及操作者的經(jīng)驗、儀器品質(zhì)等主、客觀方面的多種因素影響

現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期四MRA診斷ARAS的敏感性和特異性均較高，使用含釓對比劑可提高敏感性和特異性達97%和93%有助于顯示腎動脈分支的狹窄和副腎動脈、側枝循環(huán)的狀況費用昂貴，不能應用于已植入心臟起搏器以及金屬大支架的患者（支架問題需參照供應商說明書

）GFR<30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含釓對比劑可導致致殘性的腎源性系統(tǒng)性纖維化，故一般不推薦使用。如果必須使用，則應采用低劑量(如<0.2ml/kg)可能會放大腎動脈狹窄的程度現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期四CTA診斷ARAS的敏感性和特異性較高容易判斷血管鈣化的情況能使金屬支架顯像，可檢測支架處再狹窄的情況不利之處在于患者接受的放射性劑量較高，需要應用較大劑量的碘對比劑不能應用于碘過敏者只提供解剖方面的信息，難以預測血管重建的臨床效果現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期四腎動脈血管造影診斷ARAS的金標準，可判斷血管狹窄的程度，評估血運重建術的可行性含碘對比劑有腎毒性，檢查操作有誘發(fā)膽固醇結晶栓塞的可能只有在考慮患者需要行介入治療的情況下，才推薦腎動脈血管造影術作為診斷ARAS的檢查方法術前應充分考慮患者的腎功能狀況、有效血容量狀況以及是否伴有糖尿病等合并癥的情況，選擇合適的對比劑種類和劑量，盡可能減少對比劑的使用劑量對于已有腎功能不全的患者，兩次造影(包括CTA增強掃描檢查)間隔時間最好大于2周現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期四冠脈造影“順路”檢查的指征臨床上對于明確診斷冠心病伴有下列特點的患者，在冠脈造影后可考慮行腎動脈造影檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)ARAS①伴有周圍血管粥樣硬化性疾病及腦血管病并有高血壓者②冠狀動脈多支血管病變者③冠狀動脈單支血管病變合并有嚴重高血壓者④年齡>60歲、有頑固性高血壓及輕度腎功能不全，臨床高度懷疑有ARAS者現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期四診斷線索ARAS的篩查

依據(jù)患者具體情況考慮行MRA或CTA檢查

首選腎動脈多普勒超聲非創(chuàng)傷性檢查

腎動脈血管造影（腹主動脈造影）同時做好植入支架的準備

腎血管疾病的診斷途徑現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期四控制血壓降低心、腦血管終點事件的發(fā)生防止腎功能惡化ARAS的治療

解除腎動脈狹窄重建腎血管恢復腎血流量手術和介入治療藥物治療主要目標是保護腎功能，其次是控制血壓，最終目標是降低心血管事件的病死率現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期四藥物治療主要目的是控制血壓、穩(wěn)定斑塊、防止腎功能惡化、降低心、腦血管終點事件的發(fā)生藥物治療對血管狹窄或閉塞無明顯療效現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期四Circulation.2007;115:271-276ARAS的藥物治療危險因素治療藥物治療目標高血壓

ACEI/ARBBP<140/90mmHg

（注意血鉀和肌酐）BP<130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿）鈣離子拮抗劑

β受體阻滯劑血脂他汀類LDL<100mg/dl糖尿病

HgbA1C<7mg/dl抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷CKD

除以上各因素外，控制貧血和甲旁亢

現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期四血管緊張素轉換酶抑制劑治療單側RAS相關的高血壓有效（證據(jù):I-A）血管緊張素受體拮抗劑治療單側RAS相關的高血壓有效（證據(jù):I-B）鈣離子拮抗劑治療單側RAS相關的高血壓有效（證據(jù):I-A）β受體阻滯劑治療RAS相關的高血壓有效（證據(jù):I-A）

Circulation,2006,113:e463-e654控制血壓現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期四NephrolDialTransplant.2005;20:1604–1609(n=62)(n=133)ACEI對腎動脈狹窄患者死亡率的影響現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期四Hypertension.2007;50:998-1003ACEI/ARB對腎動脈狹窄患者死亡率的影響現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期四控制血壓的注意事項老年患者的血壓控制達標，應特別注意要保證重要臟器的血液灌注以及患者的耐受程度。對估算腎小球濾過率(eGFR)<60ml/(min·1.73m2)及伴有高鉀血癥的患者應慎用ACEI/ARB。用藥過程中，嚴密監(jiān)測患者血清鉀和血清肌酐水平的變化，有條件時，可行分側GFR測定，并在用藥3個月后復查。對雙側ARAS、孤立腎ARAS或伴有失代償性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB類藥物有可能會導致急性腎損傷，此時采用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑更為安全、有效?，F(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期四降低心腦血管終點事件的發(fā)生他汀類藥物糾正脂質(zhì)代謝紊亂，穩(wěn)定斑塊嚴格控制血糖阿司匹林、氯吡格雷等藥物抗血小板聚集治療勸誡患者控煙或戒煙等治療心、腦血管并發(fā)癥是ARAS患者死亡的主要原因，即使在進行成功的腎動脈血管成形術后，患者仍需繼續(xù)應用ACEI/ARB、他汀以及抗血小板聚集等綜合治療現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期四防止腎功能惡化診治過程中盡量避免損傷腎功能不使用腎毒性藥物避免發(fā)生對比劑腎病及時糾正有效血容量不足和血壓水平過低等積極糾正心功能衰竭現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期四介入治療解除腎動脈狹窄，恢復腎血流量主要目標是改善高血壓，保護腎功能或治療嚴重腎動脈狹窄的病理生理效應，如心力衰竭、肺水腫及心絞痛等次要目的是減少降壓藥的使用，保障患者安全使用ACEI類藥物等技術進展快，數(shù)量迅速增加，已基本取代了開放式的外科手術僅部分患者的血壓改善，完全恢復正常者少見臨床研究對其有效性和安全性的質(zhì)疑現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期四改善25%無變化50%惡化25%手術治療后腎功能的變化現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期四介入治療對腎功能的不良影響

作者/出處病例數(shù)血肌酐變化情況

Dorrosetal.76改善28%不變28%惡化45%

AmJCardiol,1995Ledermanetal.3631.49±0.79to1.60±0.97(mg/dl)AmHeartJ,2001Leertouweretal.118104±9.4to166±23.1(mol/l)KidneyInt,2002造影劑腎?。磕懝檀冀Y晶栓塞？治療無效？現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期四Multicenter(57,UK,AUS,NZL),randomized,unblindedclinicaltrial,806cases,mean70yearsold)NEnglJMed,2009,361:1953-1962ASTRAL臨床試驗現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期四NEnglJMed,2009,361:1953-1962ASTRAL臨床試驗現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期四NEnglJMed,2009,361:1953-1962ASTRAL臨床試驗

Wefoundsubstantialrisksbutnoevidenceofaworthwhileclinicalbenefitfromrevascularizationinpatientswithatheroscleroticreno-vasculardisease.現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期四適應證當血管直徑狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差>20mmHg時有血運重建指證除有血流動力學異常的腎動脈狹窄外，還需要伴有以下一項以上的臨床情況高血壓III級突發(fā)/進行性的腎功能惡化，無法用其它原因解釋短期內(nèi)患側腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應用ACEI或AR