以問題為本專業(yè)護(hù)理人文關(guān)懷

東吳大學(xué)校門鐘樓

前身為東吳大學(xué)，創(chuàng)建于1900年江蘇省屬重點(diǎn)綜合性大學(xué)國家“211工程”重點(diǎn)建設(shè)高校教育部首批“2011計(jì)劃”國家協(xié)同創(chuàng)新中心蘇州大學(xué)概況11第一頁，共77頁。辦學(xué)宗旨

學(xué)術(shù)至上，學(xué)以致用，培養(yǎng)模范公民大學(xué)精神養(yǎng)天地正氣，法古今完人校風(fēng)

自由開放，包容并蓄，追求卓越學(xué)風(fēng)

博學(xué)篤行，止于至善2蘇州大學(xué)概況2第二頁，共77頁。

天賜莊校區(qū)、獨(dú)墅湖校區(qū)、陽澄湖校區(qū)形成了一體兩翼的發(fā)展格局占地面積4058畝天賜莊校區(qū)陽澄湖校區(qū)獨(dú)墅湖校區(qū)3蘇州大學(xué)概況3第三頁，共77頁。

百年蘇大，培育了30多萬畢業(yè)生費(fèi)孝通、孫起孟、雷潔瓊，趙樸初、董寅初，談家楨、李政道等

30余名院士，精英薈萃44第四頁，共77頁。1912年成立于南通1957年南遷至蘇州為蘇州醫(yī)學(xué)院2000年并入蘇州大學(xué)5醫(yī)學(xué)部概況百年蘇醫(yī)祁通中西以宏慈善5第五頁，共77頁。

位于美麗的校園本綜合性大學(xué)肥沃的人文土壤百年醫(yī)學(xué)雄厚的師資隊(duì)伍1997年護(hù)理學(xué)系1999年開設(shè)本科專業(yè)2008年升格為護(hù)理學(xué)院給予護(hù)理學(xué)院專業(yè)建設(shè)茁壯成長的力量6護(hù)理學(xué)院概況6第六頁，共77頁。歷任中華護(hù)理學(xué)會(huì)理事、中華護(hù)理學(xué)會(huì)江蘇分會(huì)副理事長、蘇州護(hù)理學(xué)會(huì)理事長和名譽(yù)理事長歷任中華護(hù)理學(xué)會(huì)理事、中華護(hù)理學(xué)會(huì)江蘇分會(huì)副理事長、蘇州護(hù)理學(xué)會(huì)理事長和名譽(yù)理事長曾任中華護(hù)理學(xué)會(huì)理事、蘇州市護(hù)理學(xué)會(huì)理事長、原蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長中華護(hù)理學(xué)會(huì)理事、江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)副理事長、蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長、附一院院長助理王美德龐曼蕖薛小玲李惠玲幾代護(hù)理人的傳承與發(fā)展77第七頁，共77頁。

闡玉英蘇州大學(xué)附兒院護(hù)理部主任蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院副院長蔣銀芬蘇州大學(xué)附二院護(hù)理部主任蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院副院長李惠玲江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)副理事長蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長原蘇州大學(xué)附一院護(hù)理部主任王海芳蘇州大學(xué)附一院護(hù)理部主任蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院副院長薛小玲

蘇州市護(hù)理學(xué)會(huì)理事長原蘇州大學(xué)附一院護(hù)理部主任

原蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長

教學(xué)管理“雙師型”專家團(tuán)隊(duì)

《護(hù)理管理學(xué)》教學(xué)團(tuán)隊(duì)88第八頁，共77頁。Professional專業(yè)化建設(shè)1落實(shí)高護(hù)理劑量成效指標(biāo)2、強(qiáng)化護(hù)士核心能力培養(yǎng)3、加強(qiáng)?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)4、建設(shè)‘以人為本'和'以問題為本’的管理創(chuàng)新策略

專業(yè)化素材9第九頁，共77頁。

提綱一問題關(guān)懷－從南丁格爾開始二問題管理與病情觀察三分級(jí)護(hù)理與常見疾病癥狀觀察四急危重癥病人的病情觀察與早期危象識(shí)別1.急重癥病人2.輸血病人3.手術(shù)病人4.疑難雜癥病人5.感染病人五特殊情境的危象識(shí)別與專業(yè)關(guān)懷1.肺栓塞2、急腹痛3.多發(fā)傷4.蛛網(wǎng)膜下腔出血5.急性心衰10第十頁，共77頁。她是一位優(yōu)秀的

護(hù)理管理者。

Sheisanexcellentnursingmanager.

一、南丁格爾的科學(xué)管理思想11第十一頁，共77頁。Shesuggestedthatthecriticallyillpatientisplacedinaplacenearthenursestation,thenshebuiltICU.她建議把危重病人安放在離護(hù)士站近的地方，藉此創(chuàng)建了危重癥監(jiān)護(hù)病房。Shealsoinventedthedisinfectionandisolationsystem.她還創(chuàng)造了消毒隔離技術(shù)。Themortalityratedroppedfrom50%to2.2%.傷員的死亡率從50%下降到了2.2%?？茖W(xué)管理之母

（Themotherofsciencemanagement）--從問題開始(Problembasedmanagement)12第十二頁，共77頁。Nightingalestressedindividualizedcareforeachpatient.南丁格爾強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理。Nightingale'stheoriespublishedinNotesinNursing.

她發(fā)表了《護(hù)理札記》?？茖W(xué)管理之母

（Themotherofsciencemanagement）13第十三頁，共77頁。組織目標(biāo)－安全、高效、優(yōu)質(zhì)PBM（problemBasedManaging)急診急救危重癥監(jiān)護(hù)腫瘤護(hù)理等十大專科護(hù)理小組PBM（peopleBasedManaging)以問題為本關(guān)注五種病人旁路監(jiān)督PBM查房人際溝通人文關(guān)懷工作環(huán)境（建設(shè)放心病房）技術(shù)領(lǐng)先14第十四頁，共77頁。

用?？谱o(hù)理支撐專業(yè)內(nèi)涵安全靜脈輸液培訓(xùn)皮膚安全質(zhì)控糖尿病護(hù)理沙龍危重癥管道護(hù)理腫瘤病人營養(yǎng)篩查血液病人“導(dǎo)師制”床位管理新手“五強(qiáng)”計(jì)劃心血管“護(hù)心”教育路徑15第十五頁，共77頁。二、破冰之術(shù)-兩個(gè)PBM1、以人為本：PBM－Peoplebasedmanagement，床邊優(yōu)質(zhì)護(hù)理2、以問題為本：PBM－Problembasedmanagement，保障病人安全16第十六頁，共77頁。敏感移情人文專業(yè)破繭而入病人至上1、以人為本的護(hù)理思想

PBM－Peoplebasedmanagement17第十七頁，共77頁。

PBM記錄本(護(hù)士長五查房記錄)2、以問題為本的安全管理創(chuàng)新策略

PBM－Problembasedmanagement18第十八頁，共77頁。

聘請(qǐng)?jiān)和庾o(hù)理專家進(jìn)行現(xiàn)場查房－旁路監(jiān)督

inviteexpertsfromotherhospitalstoleadchecking19第十九頁，共77頁。關(guān)注問題環(huán)節(jié)和時(shí)段－環(huán)節(jié)控制頻繁加床、遷床跨?？撇僮骷痹\病人交接急診手術(shù)病人交接過程批量輸血接口部門的錯(cuò)位新藥品中午時(shí)段考試高峰中夜班雙休日節(jié)假日問題時(shí)段問題環(huán)節(jié)20第二十頁，共77頁。關(guān)注問題病人和護(hù)士－管理到人危重癥病人疑難雜癥病人外院轉(zhuǎn)入病人帶入壓瘡的病人感染并發(fā)癥復(fù)合外傷病人護(hù)理員有心理問題的護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士擴(kuò)招增招的臨時(shí)護(hù)士初級(jí)新手“早幼?！眴栴}病人問題護(hù)士21第二十一頁，共77頁。

三、分級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)一級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)二級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)三級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情變化每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化每3小時(shí)巡視患者，觀察病情變化監(jiān)測生命體征根據(jù)病情測量生命體征根據(jù)病情測量生命體征根據(jù)病情測量生命體征測量出入量22第二十二頁，共77頁。常見癥狀觀察要點(diǎn)高熱觀察要點(diǎn)昏迷觀察要點(diǎn)休克觀察要點(diǎn)抽搐觀察要點(diǎn)生命體征變化意識(shí)狀態(tài)及程度神志及精神狀態(tài)抽搐的程度及伴隨癥狀伴隨癥狀及體征征意識(shí)障礙伴隨癥狀及生命體征等的變化生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化神志與瞳孔的變化采取任何降溫措施后半小時(shí)觀察療效瞳孔的形態(tài)及對(duì)光反應(yīng)皮膚粘膜色澤及溫濕度、尿量23第二十三頁，共77頁。常見癥狀觀察要點(diǎn)癱瘓觀察要點(diǎn)疼痛觀察要點(diǎn)壓瘡觀察要點(diǎn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)受損的部位與程度疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無伴隨癥狀（如惡心、嘔吐、冷汗等）局部受壓情況受損部位皮膚及肢體的情況用藥后的療效創(chuàng)面情況采取任何降溫措施后半小時(shí)觀察療效病人心理狀況營養(yǎng)狀態(tài)心理狀態(tài)24第二十四頁，共77頁。五種病人——觀察的重點(diǎn)重癥病人輸血與血液凈化病人傳染病人五種病人手術(shù)病人?？埔呻y雜癥病人25第二十五頁，共77頁。五種病人的主要特點(diǎn)和問題1、危重癥病人：病情重、變化快，尤其在夜間、節(jié)假日問題較多；（危機(jī)四伏——值班，交接班制度、危重病人搶救制度）2、輸血病人：多，量大，種類復(fù)雜，操作時(shí)段大多在中午、下午或傍晚等問題時(shí)段；偶然輸血及假日；（差錯(cuò)、事故——查對(duì)制度）3、手術(shù)病人：多，最高達(dá)90臺(tái)，接病人主要由護(hù)工落實(shí)，護(hù)送病人回室時(shí)間多在中午、下午和傍晚，接臺(tái)時(shí)間短，頻繁翻臺(tái)；（差錯(cuò)——查對(duì)、交接班制度）4、傳染病人：艾滋、結(jié)核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院內(nèi)感染危機(jī)（消毒隔離制度）5、?？埔呻y雜癥病人：日益增多，無經(jīng)驗(yàn)可循（會(huì)診制度——護(hù)理資源流動(dòng)）26第二十六頁，共77頁。

1.急危重癥病人的病情觀察27第二十七頁，共77頁。抓急診病人交接環(huán)節(jié)蘇大附一院急診入院病人交接記錄：

姓名

性別

年齡

歲診斷

入院日期

年

月

日時(shí)間

轉(zhuǎn)入病區(qū)

1．生命體征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg2．快速血糖測定：

mmol/L3．神志：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷其他：

4．皮膚黏膜：□完整□不完整：

5．藥物交班：

6．置管情況：□無□氧氣管□靜脈輸液□留置導(dǎo)尿□胃管□胸腔閉式引流管□其他：

7．藥物過敏史：

8．已經(jīng)執(zhí)行的特殊檢查：□無□X片（胸、腹、四肢）□CT（頭、胸、腹）□“B”（胸、腹、盆）□其他

9.已經(jīng)執(zhí)行的化驗(yàn)：□無□血常規(guī)□電解質(zhì)□尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□其他

護(hù)送護(hù)士簽名：清清楚楚交28第二十八頁，共77頁。抓急診病人交接流程接班護(hù)士評(píng)估：接收病人時(shí)間：

生命體征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg神志：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷其他：

皮膚黏膜：□完整□不完整：

藥物交接：

置管情況：□無□氧氣管□靜脈輸液□留置導(dǎo)尿□胃管□胸腔閉式引流管□其他：

特殊接班：□片子□化驗(yàn)單□其他

接班護(hù)士簽名：明明白白接29第二十九頁，共77頁。危重病人全身系統(tǒng)評(píng)估1、生命體征2、軀體陽性指標(biāo)3、全身體檢與監(jiān)護(hù)4、心理問題5、社會(huì)文化問題6、家庭支持系統(tǒng)30第三十頁，共77頁。案例一患者，男性，75歲，因車禍后腦干損傷來院，深度昏迷，雙瞳散大，呼吸機(jī)輔助呼吸，T39.5度，BP75/55mmHg,HR123次/分,以多巴胺/阿拉明微泵維持。入院后3天，右尾骶部發(fā)現(xiàn)紅腫伴水泡，血紅蛋白考慮其有低蛋白血癥，白蛋白27.0g/L,醫(yī)生認(rèn)為是張力性水泡，予對(duì)癥處理。轉(zhuǎn)科后護(hù)士評(píng)估為8cm*4cmⅡ期壓瘡。31第三十一頁，共77頁。護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)高度關(guān)注病人的首優(yōu)問題——焦點(diǎn)1、有生命體征改變或生命體征不穩(wěn)定依據(jù)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)不穩(wěn)定，血壓波動(dòng)，病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救等；2、清理呼吸道無效或氣體交換受損：呼吸機(jī)輔助呼吸，痰液粘稠，昏迷，無主動(dòng)咳痰意識(shí)等；3、皮膚完整性受損（張力性水皰）32第三十二頁，共77頁。護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)判斷中優(yōu)問題——按照癥狀發(fā)展的先后邏輯順序1、體溫過高－中樞性高熱2、營養(yǎng)失衡－低于機(jī)體需要量3、昏迷，高熱消耗、低蛋白血癥4、體液問題5、潛在的皮膚破損6、潛在的損傷或感染33第三十三頁，共77頁。護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)不可忽略次優(yōu)問題1、自理能力2、病人支持系統(tǒng)3、知識(shí)文化缺乏4、清醒者自身的心理5、特殊檢查和用藥的問題6、健康教育效度34第三十四頁，共77頁。危重癥病人的人文關(guān)懷細(xì)心——明察秋毫；臨在——了解需要；關(guān)心——無意中的一句話化為力量；傾聽和溝通；愛心——用心去做；沒頭緒/無從入手-有重點(diǎn)的工作（眼觀六路/耳聽八方）；耐心：孩子——講故事，個(gè)性話護(hù)理；親切和藹——微笑；移情——了解需要/多聽意見/多溝通-主動(dòng)服務(wù)（現(xiàn)場管理）；工作量大——門內(nèi)外的差異，病人孤獨(dú)寂寞，家屬反饋35第三十五頁，共77頁。

2.輸血病人操作中的查對(duì)制度36第三十六頁，共77頁。三查九對(duì)三查：血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。九對(duì)：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、有效期37第三十七頁，共77頁。高度關(guān)注環(huán)節(jié)中的查對(duì)制度1、用他人沖配的藥液（輸液、封管液、灌腸液、霧化吸入液、膀胱沖洗液、營養(yǎng)液等）2、接收他人傳遞和交待的操作（幫他人穿刺、接過他人手中的補(bǔ)液或其他藥物)3、傳遞和交接他人處理的標(biāo)本容器或試管瓶等38第三十八頁，共77頁。嚴(yán)守操作規(guī)程，不越雷池半步1、常在河邊走，設(shè)法不濕鞋——保持清醒的頭腦，按經(jīng)典路徑行走，不躍雷池半步2、始終信守操作規(guī)程，保護(hù)自己和他人3、操作中不要也不可輕信他人，制度、規(guī)程和書本是可以依循的法寶《三基書》《上海護(hù)理常規(guī)》《總后護(hù)理常規(guī)》39第三十九頁，共77頁。床邊護(hù)理整體護(hù)人飲食臥位轉(zhuǎn)運(yùn)康復(fù)鍛煉健康教育（出入院等）心理護(hù)理與溝通手術(shù)麻醉護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行（用藥、檢查）急救與監(jiān)護(hù)觀察要點(diǎn)“心中有人”的整體護(hù)理內(nèi)涵40第四十頁，共77頁。如何落實(shí)？建立“心中有人”整體護(hù)理服務(wù)鏈1、“心中有病人”－能夠想到2、“目中有病人”－能夠看到3、“耳邊有病人”－能夠聽到4、“鼻中有病人”－能夠聞到5、“手中有病人”－能夠做到6、“身邊有病人”－始終“臨在”7、“健康教育”－能夠說到病人41第四十一頁，共77頁。密切觀察病人，全面掌握病情－

落到實(shí)處的優(yōu)質(zhì)護(hù)理

專科癥狀體征觀察要點(diǎn)心源性呼吸困難呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、程度，有無咳嗽、咳痰、乏力等伴隨癥狀。呼吸頻率、節(jié)律、深度，脈搏，血壓，意識(shí)情況，皮膚粘膜有無發(fā)紺。血氧飽和度。心源性水腫水腫的部位、時(shí)間、程度。脈搏、呼吸、血壓、尿量、體重。有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。皮膚是否完整。42第四十二頁，共77頁。

3.手術(shù)病人交接過程中的問題跟蹤43第四十三頁，共77頁。術(shù)前交接的問題1、工人接病人，查對(duì)不規(guī)范2、記錄不規(guī)范，無專門的手術(shù)交接單3、病房護(hù)士送病人后記錄在手術(shù)通知單上4、病人進(jìn)入手術(shù)室門口無人核對(duì)和接應(yīng)5、病人入室后由工人直接送入手術(shù)單間，無再次查對(duì)6、蘇醒病人返室由護(hù)士單獨(dú)送——安全可憂!44第四十四頁，共77頁。術(shù)后返室交接問題1、確認(rèn)病人身份及相關(guān)藥品及引流管的通暢度2、手術(shù)室護(hù)士專人護(hù)送3、病人身份再次確認(rèn)4、搬運(yùn)的問題及關(guān)注點(diǎn)5、生命體征及引流管、藥品、正在輸注的血液等的交接45第四十五頁，共77頁。

4.傳染病重點(diǎn)病人的問題跟蹤與落實(shí)46第四十六頁，共77頁。高?？剖业母锌鼐?/p>

——嚴(yán)守消毒隔離制度，保障病人安全1、感染科（傳科）：自身保護(hù)與病人照護(hù)中要嚴(yán)守消毒隔離制度（禽流感應(yīng)急預(yù)案）2、手術(shù)室：手術(shù)包的無菌品質(zhì)及術(shù)中無菌概念3、供應(yīng)室：醫(yī)院中心要害部門－有傳播和群體感染事件的危險(xiǎn)4、產(chǎn)房：產(chǎn)婦及新生兒感染，梅毒、艾滋的不可預(yù)知－嚴(yán)守產(chǎn)前檢查檢查關(guān)，分娩中，嚴(yán)格產(chǎn)后一人一巾制；5、血透室：血液凈化過程中的無菌概念－不能雪上加霜6、血液凈化倉：嚴(yán)守每一入口關(guān)，保護(hù)性隔離名副其實(shí)7、ICU：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，開放氣道及食物衛(wèi)生保障8、其他：腔鏡、口腔、五官、眼科小手術(shù)室及計(jì)劃生育等47第四十七頁，共77頁。禽流感應(yīng)急預(yù)案48第四十八頁，共77頁。

5.專科疑難雜癥病人的問題跟蹤49第四十九頁，共77頁。查房制度目標(biāo)：臨床經(jīng)驗(yàn)和資源流動(dòng)共享，建立旁路質(zhì)控，動(dòng)態(tài)觀察，盡早確診落實(shí)：1、主任查房

2、護(hù)士長查房

3、全院教學(xué)查房

4、教學(xué)科記錄資料供今后培訓(xùn)50第五十頁，共77頁。護(hù)士長查房——以問題文本編號(hào)時(shí)間內(nèi)容1白天常規(guī)查房7:35-7:458:00-8:3010：00-10：3011：30-1213：30-14：0016：30-17早查房、接班評(píng)估、醫(yī)囑執(zhí)行情況、午餐及重點(diǎn)交班、午睡情況、檢查全天護(hù)理質(zhì)量及與小夜班重點(diǎn)交待夜間情況2教學(xué)查房3夜查房每月一次51第五十一頁，共77頁。一種新的查房制度

——答辯式教學(xué)查房的介紹（摘要）目的：啟迪護(hù)生思維，增強(qiáng)運(yùn)用護(hù)理程序能力。方法：將每輪護(hù)生隨機(jī)分為甲、乙兩組進(jìn)行答辯式護(hù)理查房，每組派代表發(fā)言，針對(duì)病人情況提出護(hù)理問題及其相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等進(jìn)行相互答辯，互相取長補(bǔ)短，最后由護(hù)士長總結(jié)并講解有異議的問題，查房結(jié)束護(hù)生代表將有代表性護(hù)理措施執(zhí)行在病人身上，護(hù)士長現(xiàn)場指導(dǎo)并評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果：融洽了護(hù)生和病人的關(guān)系，提高了護(hù)生溝通技巧，提高了護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序的能力，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)知識(shí)的積極性和自覺性。結(jié)論答辯式護(hù)理查房有利于增強(qiáng)護(hù)生綜合素質(zhì)，有利于整體護(hù)理工作的開展。52第五十二頁，共77頁。病例討論制度所有危重病人，科內(nèi)要進(jìn)行討論，包括評(píng)估內(nèi)容、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)及目前需要解決的護(hù)理問題。以達(dá)到提高護(hù)理內(nèi)涵與?？谱o(hù)理水平，教育年輕護(hù)士的作用。疑難護(hù)理病例需要多科進(jìn)行聯(lián)合討論，由科室護(hù)士長提出申請(qǐng)報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行全院性護(hù)理病例討論，申請(qǐng)科室要做好討論前的準(zhǔn)備。53第五十三頁，共77頁。其它制度會(huì)診制度技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)理病例討論制度病區(qū)管理制度護(hù)理文件書寫管理制度醫(yī)療事故處理?xiàng)l例相關(guān)責(zé)任的認(rèn)定《護(hù)士條例》等54第五十四頁，共77頁。特殊情境的危象識(shí)別55第五十五頁，共77頁。

1.肺栓塞ＰＥ56第五十六頁，共77頁。

早期危象識(shí)別(PE)肺栓塞(PE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。早期危象識(shí)別口訣（一二三四五）：一問：問病史（高血壓、高血脂、高血糖；高齡；長期臥床；外科大手術(shù)后；吸煙及腫瘤患者等）二看：看外觀（肥胖；氣喘；咯血及紫紺等缺氧癥狀）三查：查心率、血壓、呼吸頻率、脈氧、彩超、心電圖、CTPA及血肌酐、肌鈣等57第五十七頁，共77頁。

四防：防勝于治，常用干預(yù)方案：基本預(yù)防：低脂飲食、多飲水、早期功能鍛煉、深呼吸及咳嗽、避免損傷血管內(nèi)膜、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液物理預(yù)防：梯度壓力襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置（IPC）、足底靜脈泵（VFP）；推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用藥物預(yù)防：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（立伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）五治：吸氧、制動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)、抗凝藥物（低分子肝素、利伐沙班、華法林）

早期危象識(shí)別(PE)58第五十八頁，共77頁。深靜脈血栓（VTE）及肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞的定義DefinitionofVenousThromboembolism(VTE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。PulmonaryEmbolism59第五十九頁，共77頁。

2.腹痛60第六十頁，共77頁。腹痛病人的評(píng)估一看：患者的姿勢、體位，重點(diǎn)觀察患者的神志及面色．以判斷患者的意識(shí)、呼吸、循環(huán)情況。二聽：注意傾聽患者的主訴，抓住重點(diǎn)進(jìn)行分析。三問：詢問患者腹痛的起病急緩、疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、范圍、誘發(fā)因素等。重點(diǎn)詢問月經(jīng)、婚育及既往史。通過以上程序，對(duì)收集到的材料進(jìn)行綜合分析，在分析過程中，根據(jù)患者病情．分清輕、重、緩急、急性病癥者．詢問病情抓住重點(diǎn)，及時(shí)收集有救資料，幫助得出正確判斷61第六十一頁，共77頁。腹痛病人的觀察重點(diǎn)1、腹痛的部位2、腹痛的伴隨癥狀3、腹痛性質(zhì)及程度4、誘發(fā)因素5、腹痛與體位的關(guān)系6、體格檢查（視、觸、叩、聽）7、查閱病人所做的檢查62第六十二頁，共77頁。

3.車禍多發(fā)傷（經(jīng)典案例）63第六十三頁，共77頁。危象識(shí)別（一）重點(diǎn)交班及監(jiān)測內(nèi)容：1、T、P、R、BP、SPO2、傷口引流液、創(chuàng)面滲液2、口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球結(jié)膜、造瘺口黏膜3、大小便色、質(zhì)、量，腸鳴音，出入量4、各化驗(yàn)指標(biāo)64第六十四頁，共77頁。護(hù)理日重點(diǎn)一、抗感染1、消毒隔離2、口腔護(hù)理3、鼻黏膜護(hù)理4、胸部理療5、會(huì)陰護(hù)理6、靜脈導(dǎo)管護(hù)理7、勤監(jiān)測各傷口滲液、引流液、血、尿、糞、痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療二、傷口護(hù)理1、左下肢——醫(yī)生換藥（BID）2.左側(cè)腰部——醫(yī)生換藥（BID）3.右側(cè)腰部——醫(yī)生換藥QD4.會(huì)陰部——醫(yī)生換藥（QD）5.左、右大腿取皮區(qū)涂氧氟沙星每班一次65第六十五頁，共77頁。護(hù)理日重點(diǎn)三、營養(yǎng)護(hù)理（一）靜脈營養(yǎng)：

1.白蛋白10克BID2.輸血、血漿等支持（二）飲食護(hù)理：

1.能全力、白普力2.家屬送飲食3.根據(jù)病人意愿多予病人喝水、果汁四、造瘺口護(hù)理1、保持局部清潔，絕對(duì)不能污染左側(cè)腰部傷口2、造瘺口清潔后周圍皮膚噴涂3M無痛膜3遍，左側(cè)粘貼3L袋，右側(cè)粘貼保鮮袋。3、造瘺腸黏膜覆蓋3%鹽水濕紗布兩塊（必須交班數(shù)量），保持濕潤。4、造瘺口黏膜狀況、造瘺口大便顏色交班并記錄，每次清潔后記錄造瘺口大便色，量，有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。66第六十六頁，共77頁。4.蛛網(wǎng)膜下腔出血67第六十七頁，共77頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血危象識(shí)別1、各年齡組均可發(fā)生，青壯年更常見，女性多于男性。2、起病急驟，可出現(xiàn)激烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙，有些病人可伴有局部或全身性癲癇發(fā)作。3、發(fā)病數(shù)小時(shí)后體查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征，如偏癱、偏盲、失語等。眼底檢查可見玻璃體下片狀出血。68第六十八頁，共77頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理評(píng)估1、基本數(shù)據(jù)：（1）性別差別：女性＞男性

(２)疾病影響：先天性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形＞高血壓性動(dòng)脈硬化＞血液?。?）生活習(xí)慣：重體力勞動(dòng)／情緒變化／飲酒、酗酒２、生理評(píng)估：（1）主觀資料：劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度,半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙。（2）客觀資料：身體生理學(xué)檢查及數(shù)值69第六十九頁，共77頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理評(píng)估問診：過去健康情形/住院史/用藥情形、有無腦血管發(fā)病史、有無意識(shí)障礙發(fā)病史

視診：嘔吐、面色蒼白、失語、偏盲、偏癱

聽診：

*呼吸音