妊娠特有疾病高血壓

妊娠特有疾病高血壓第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisordercomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病。主要癥狀是與妊娠有關的高血壓、蛋白尿重度患者伴有頭痛、眼花、甚至抽搐、昏迷、母嬰死亡。我國1988年調查發(fā)病率約9.4%第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[高危因素與病因]高危因素：初孕婦、年齡小于18歲或大于40歲；有高血壓或腎炎、糖尿病病史者；子宮張力過高如多胎妊娠、羊水過多、葡萄胎患者；經濟條件差，營養(yǎng)不良，重度貧血，低蛋白者；第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病因免疫機制：胎盤的免疫屏障作用胎盤淺著床：1918年Young首先提出血管內皮細胞受損遺傳因素家族多發(fā)營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[病理生理變化及對母兒的影響]

本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至母兒死亡。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化小血管痙攣管腔狹窄內皮細胞損傷器官組織缺血和缺氧外周阻力增高高血壓通透性增加體液滲漏蛋白滲漏第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化（一）蛋白尿血液濃縮高血壓浮腫小血管痙攣第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四腦組織病理改變大面積腦出血腦實質軟化血栓形成點狀或斑狀出血水腫痙攣、缺血缺氧第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化（二）腦疝植物人偏癱昏迷子癇先兆子癇嘔吐頭痛腦小動脈病變第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心血管病理改變痙攣、缺血缺氧間質水腫點狀或斑狀出血血栓形成心內膜下出血第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化（二）心衰心肌缺血出血壞死肺充血肺水腫血壓高心率快心臟病變第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四腎臟病理改變痙攣、缺血缺氧腎小球腫脹血管內皮細胞腫脹成堆葡萄狀脂質內皮下纖維樣物質沉著腎小球梗死第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化（二）蛋白尿水腫尿素氮↑肌酐↑尿比重低RBC顆粒管型高血鉀酸中毒無尿少尿腎臟病變第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四肝臟病理改變痙攣、缺血缺氧門靜脈周圍有局限性出血纖維素性血栓肝實質缺血壞死肝包膜下出血。第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化（二）肝酶↑消化道癥狀黃疸肝臟病變第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四子宮胎盤病理改變

（急性動脈粥樣硬化）痙攣、缺血內膜細胞脂肪變血管壁壞死螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血絨毛退行性變、出血、壞死、梗塞第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病理生理變化（二）胎兒窘迫IUGR死胎子宮胎盤病變第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四眼底病理改變痙攣、缺血水腫滲出、出血視網膜剝離血第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血液病理生理變化血液容量凝血相對減少濃縮高凝血微血管病性溶血第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血液胎盤眼腎肝心臟腦全身小血管痙攣第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[分類與臨床表現(xiàn)]

妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓疾病分類分類1臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓（Gestationalhypertension）血壓為≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓疾病分類分類２臨床表現(xiàn)子癇前期（pre-eclampsia）輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不適，頭痛等癥狀。重度：為血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐106>ummol/L；血小板<100*109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；上腹部不適。第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓疾病分類分類3臨床表現(xiàn)子癇（eclampsia）子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓疾病分類分類4臨床表現(xiàn)慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；≥140/90mmHg，；高血壓孕婦妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100*109/L第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓疾病分類分類5臨床表現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓，并持續(xù)到產后12后第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[診斷]

病史高危因素頭痛視力腹部不適等主要臨床表現(xiàn)高血壓尿蛋白水腫輔助檢查第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四主要臨床表現(xiàn)高血壓持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，至少出現(xiàn)2次，間隔6小時。蛋白尿24h蛋白定量≥0.3g為異常?；蛑辽傧喔?小時2次隨機尿蛋白濃度0.1g/L（定性+）。水腫體重突然增加≥0.9kg/周或2.7kg/月。特點是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查

1．尿液檢查：測尿比重，≥1.020表示尿液濃縮，反映血容量不足，血液濃縮。尿蛋白，定量≥0.3g/24h（+），5g/24h（++++），表明病情嚴重。應1次/2日。鏡檢有紅細胞及管型，表明腎臟損害嚴重。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四2．血液檢查：包括血常規(guī)、血液粘稠度、紅細胞壓積、、凝血功能（血小板計數(shù)，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，F(xiàn)DP等）。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四肝功化驗GPT↑膽紅素↑堿性磷酸酶↑白蛋白↓總蛋白↓第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四腎功化驗尿素氮↑、肌肝↑、尿酸↑K﹢↑、Na+、Cl-CO2結合力↑第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四眼底檢查(視網膜)小動脈痙攣動靜脈比例失常(1:2)水腫滲出、出血、視網膜剝離第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四胎兒成熟度胎盤功能胎心監(jiān)護B超檢查CT檢查超聲心動圖心電圖檢查其他第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四七、鑒別診斷

應與伴有水腫、高血壓、蛋白尿之內科合并癥，特別是妊娠合并原發(fā)性高血壓及慢性腎炎相鑒別。子癇與癲癇、腦出血、昏迷病人等鑒別。第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四十、預防建立健全三級圍產保健機構健康教育，產前檢查。注意孕婦營養(yǎng)與休息(蛋白、維生素、鈣等）開展妊高征的預測。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四妊高征的預測預測方法妊周（周）計算方式參考值平均動脈壓（MAP）20-28（SM+DM*2）/3≥85mmHg翻身實驗（ROT）26-30仰臥DM＞左側DM≥20mmHg血流變實驗RBC比容全血黏度血漿黏度≥0.35≥3.6≥1.6尿鈣排泄量24-34尿Ca/Cr≤0.04第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[治療]治療目的和原則爭取母體可完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[治療-1.妊娠期高血壓]休息在家休息。充足睡眠，左側臥位，10小時以上。飲食高蛋白、高維生素、補足鐵和鈣劑。全身浮腫時低鈉鹽飲食。鎮(zhèn)靜

安定2.5mg,苯巴比妥0.03,3次/日密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四[治療-2.子癇前期]應住院治療，積極處理。防治子癇及嚴重并發(fā)癥。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容或必要時利尿，密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鎮(zhèn)靜藥物⑴安定鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠、肌松弛作用。2.5～5mg，口服，一日三次。重癥10～20mg，肌注或靜推。⑶冬眠藥物有助于解痙降壓，控制子癇作用。①杜冷丁50mg，異丙嗪25mg加于10%葡萄糖液中靜滴。②杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，加于10%葡萄糖液500ml中靜滴具有鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐受性等優(yōu)點，缺點是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產生體位性低血壓等。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四解痙藥物硫酸鎂作用機制鎂離子作用于神經、肌肉聯(lián)接點，抑制運動神經纖維的沖動，減少乙酰膽鹼釋放，從而使肌肉松弛，痙攣解除，有效地預防和控制子癇發(fā)作。鎂離子還具有中樞抑制，降低顱內壓，改善氧代謝，調節(jié)細胞內離子代謝及鈉泵運轉。直接抑制子宮及血管平滑肌，解除血管痙攣，改善子宮胎盤血流等作用。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四解痙藥物硫酸鎂用藥指征控制子癇和預防再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐。第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四解痙藥物硫酸鎂用藥方案靜脈首次25%硫酸鎂20ml加25%葡萄糖20ml緩慢注入。25%硫酸鎂60ml加10%葡萄糖1000ml滴注，1-2g/h。每日10-20g。肌注25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml每日總量25-30g第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四解痙藥物硫酸鎂毒性反應：呼吸及心肌收縮功能抑制。首先是腱反射消失。注意事項：用藥前和用藥中觀察①腱反射必須存在；②呼吸不得少于16bpm；③24小時尿量不少于600ml，以免蓄積中毒；④備10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四降壓藥物目的為了延長孕周或改變圍生期結局選擇原則不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物；對胎兒無毒副作用；不使血壓急劇下降或下降過多。適應癥

收縮壓≥160mmHg；舒張壓為≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg；原發(fā)高血壓；妊娠前高血壓已用降壓藥者。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四降壓藥物⑴肼苯噠嗪：首選降壓藥，具有擴張周圍小動脈，降低外周阻力，從而降低血壓，同時有增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量的作用。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（2）卡托普利（captopril）：阻止血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，舒張小動脈，達降壓作用。但可降低胎盤灌注量。（3）硝本地平（nifedipine）鈣離子拮抗劑，可松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈及全身周圍小動脈，使血壓下降。（4）甲基多巴（nifedipine）鈣離子拮抗劑，可松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈及全身周圍小動脈，使血壓下降。第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（5）拉貝洛爾（labetalol）水楊酸衍生物，是腎上腺素能α、β受體阻斷劑，可直接作用血管，降低血壓。不影響胎盤灌注量。（6）硝普鈉（sodiumnitroprussid）強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降。（7）酚妥拉明：為a受體阻滯劑，具有擴張末稍血管、擴張腎血管、降低外周阻力，尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中靜滴。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四擴容治療：原則僅用于嚴重的低蛋白血癥，貧血。第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四5．利尿藥物適應癥：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；⑴雙氫克脲噻25mg，口服3/日。同時服氯化鉀，以預防低鉀。⑵氨苯喋啶50mg，口服3/日，此藥不排鉀，不需補充鉀鹽。⑶速尿利尿作用快而強，用于危重患