心瓣膜cpb管理的學(xué)習(xí)課件

心瓣膜cpb管理的學(xué)習(xí)課件第1頁/共51頁心臟瓣膜手術(shù)

的體外循環(huán)（CPB）管理

阜外醫(yī)院李春華第2頁/共51頁[概述]心臟瓣膜病占心血管手術(shù)的30-40%；病理改變（狹窄與關(guān)閉不全）；導(dǎo)致血流動力學(xué)異常；導(dǎo)致心臟功能與循環(huán)功能障礙；通過手術(shù)修復(fù)或替換病變的瓣膜，改善心臟功能；第3頁/共51頁一、病因

最多見于慢性風(fēng)濕熱所致的風(fēng)濕性瓣膜??；其次為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、退形性變、缺血性損傷、主動脈根部擴張、外傷等；先天性瓣膜發(fā)育畸形；第4頁/共51頁

?

心臟瓣膜最常受累于二尖瓣

其次為主動脈瓣；

?

單純?nèi)獍辍⒎蝿用}瓣病變少見；

?

瓣膜病可發(fā)生在一個瓣膜上，

可同時發(fā)生在兩個以上瓣膜上；第5頁/共51頁二、病理生理第6頁/共51頁（一）二尖瓣狹窄幾乎是慢性風(fēng)濕病的后遺癥正常二尖瓣口面積4-6cm2輕度狹窄：瓣孔直經(jīng)在<2.0-1.2cm2以上中度狹窄：瓣孔直經(jīng)在0.8～1.22cm2之間重度狹窄：瓣孔直經(jīng)在0.8cm2以下第7頁/共51頁

[病理生理]

血流梗阻左房壓增高、左房擴張顯著肺靜脈壓、肺毛壓升高、肺淤血心排血量下降心慌、氣短、呼吸困難肺阻力增加、肺動脈壓升高右心負(fù)荷加重，右室肥厚、擴張三尖瓣關(guān)閉不全、右心衰竭房顫、附壁血栓第8頁/共51頁（二）二尖瓣關(guān)閉不全多為慢性風(fēng)濕病引起的后果，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，常合并不同程度的二尖瓣狹窄。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可在瓣葉上形成贅生物，可造成瓣葉的缺損或穿孔。缺血性乳頭肌壞死、外傷性乳頭肌斷裂及先天性二尖瓣脫垂均可造成嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全。第9頁/共51頁

[病理生理]心室收縮時血流逆向返流左心房；左房容量增加、壓力升高、左房擴張；有效心排量減少、心臟做工增加；左房壓增高、左室充盈加速、心室負(fù)擔(dān)增大；左心室代償性肥厚擴張、失代償、左心衰竭；隨著肺阻力的增加，最終導(dǎo)致右心衰；第10頁/共51頁（三）主動脈瓣狹窄

●

風(fēng)濕性多并有主動脈瓣關(guān)閉不全或與二尖瓣病變聯(lián)合存在。

●單純性主動脈瓣狹窄，病因多為先天性畸形或老年性退形性變。第11頁/共51頁

?左室射血阻力增加、負(fù)荷加大；心肌呈向心肥厚、耗氧增加；心肌缺血、心肌纖維化;

心室順應(yīng)性下降，舒張功能下降；冠脈血流減少，易發(fā)生心絞痛,甚至猝死；心排量下降、脈壓差?。皇Т鷥敽?，左房壓、肺毛壓、肺動脈壓升高，導(dǎo)致低心排系列癥狀；[病理生理]第12頁/共51頁（四）主動脈瓣關(guān)閉不全●

風(fēng)濕性關(guān)閉不全在我國占60-80%,

常伴主動脈瓣狹窄或二尖瓣病變。

●

其次為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

●

主動脈根部的擴張,造成主動脈瓣關(guān)閉不全?！?/p>

創(chuàng)傷性及生物瓣損壞及瓣周漏。第13頁/共51頁[病理生理]心室舒張期，部分主動脈血返流到左心室;左室負(fù)荷增加;左室收縮末和舒張末容積增加;左心室肥厚擴張“靴型心”;心室順應(yīng)性降低;心排量減少，脈壓差增大;冠脈血流減少，心內(nèi)膜下缺血;最終導(dǎo)致全心衰竭;第14頁/共51頁（五）三尖瓣病變

三尖瓣狹窄多為先天性發(fā)育畸形；

Ebstein畸形為先天性三尖瓣瓣葉下移至右室壁而造成關(guān)閉不全；風(fēng)濕性常伴有二尖瓣或主動脈瓣病變,

三尖瓣關(guān)閉不全，多為繼發(fā)性；凡造成肺動脈高壓，右室擴張，均可導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不攏；第15頁/共51頁

[病理生理]

●

三尖瓣狹窄與關(guān)閉不全，造成右心房、右心室擴大，右心功能不全。

●

體循環(huán)淤血，

靜脈壓升高，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫。第16頁/共51頁（六）肺動脈瓣病變肺動脈瓣狹窄絕大多數(shù)為先天性,可獨立存在;或為先天性紫紺型的一個組成部分;風(fēng)濕性常伴有其它瓣膜病變;肺動脈瓣關(guān)閉不全主要是繼發(fā)性改變;●

均可引起右心衰竭;第17頁/共51頁（七）聯(lián)合瓣膜病侵犯兩個或多瓣膜為聯(lián)合瓣膜病多為慢性風(fēng)濕病所致的瓣膜病。病變在一個瓣膜上,但隨著病程發(fā)展,影響到其它瓣膜，導(dǎo)致相對關(guān)閉不全或相對狹窄。聯(lián)合瓣膜病的病理生理改變非常復(fù)雜，與病因、病變所涉及的主要瓣膜及病變的輕重明顯相關(guān)。第18頁/共51頁主動脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄*左心室通常較小，伴不同程度的肥厚；*均造成心排量降低；*導(dǎo)致肺淤血、肺高壓、右室肥厚撈損、三尖瓣關(guān)閉不全；第19頁/共51頁主動脈瓣狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全*

主動脈瓣狹窄可加重二尖瓣關(guān)閉不全；*二尖瓣關(guān)閉不全可能是左室功能不全的表現(xiàn)；*均導(dǎo)致心輸出量下降與肺淤血；第20頁/共51頁二尖瓣狹窄與主動脈瓣關(guān)閉不全

*

二尖瓣狹窄可降低左心室的前負(fù)荷，并減少心排量，因此可抑制主動脈瓣返流。第21頁/共51頁二尖瓣關(guān)閉不全與主動脈瓣關(guān)閉不全

*

兩種病變均導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室超負(fù)荷，造成左心室肥厚擴張，導(dǎo)致全心功能不全;第22頁/共51頁二尖瓣病變與三尖瓣關(guān)閉不全*三尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣病變的常見繼發(fā)改變，若二尖瓣病變及時解除，輕、中度三尖瓣返流可自行恢復(fù)，重度三尖瓣關(guān)閉不全則須手術(shù)處理。第23頁/共51頁二、瓣膜手術(shù)

瓣膜修復(fù)術(shù)瓣膜替換術(shù)第24頁/共51頁[瓣膜種類]生物瓣人工機械瓣同種異體瓣自體瓣第25頁/共51頁[手術(shù)種類]單瓣成形或替換雙瓣成形或替換多瓣成形或替換瓣膜替換+成形再次換瓣換瓣+CABG換瓣+生主動脈置換第26頁/共51頁三、CPB方法第27頁/共51頁

（一）CPB前準(zhǔn)備工作1、加強營養(yǎng)，改善全身狀況，積極控制感染；2、強心利尿，控制心率,糾正電解質(zhì)紊亂;3、訪視病人,了解病情及病變成度;4、了解各項檢查，如心電圖、超聲、X光等；5、了解病人全身各重要臟器功能狀況；6、了解既往病史,有無高血壓、糖尿病史等,

有無血栓及脫落史；7、高齡患者詢問心絞痛史,疑有冠心病或>50歲者，術(shù)前做冠狀動脈造影；第28頁/共51頁8、風(fēng)濕活動控制在3個月以上，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎控制在6周以上，心衰難控制者,可急診手術(shù)；9、發(fā)燒、女性月經(jīng)期應(yīng)延期手術(shù)；10、了解各項化驗檢查，注意有無傳染性疾病等。11、高齡、重癥心衰、再次換瓣、嚴(yán)重心律失常,合并其它重要器官功能不全,或伴有高血壓、糖尿病、冠心病、等高危因素患者，應(yīng)引起充分的重視；Ⅳ第29頁/共51頁（二）CPB物品準(zhǔn)備

1、根據(jù)病情、體重選擇適宜的氧合器

2、動脈端常規(guī)按裝微栓過濾器（40μm）

3、主動脈瓣關(guān)閉不全，備冠狀動脈直視灌注管

4、單純主動脈瓣手術(shù),備單根右房插管

5、再次手術(shù)者，可備帶氣囊靜脈插管

6、嚴(yán)重水腫、貧血病人應(yīng)備用超濾裝置

7、重度二尖瓣狹窄、肝大、淤血，加用儲血室

8、再次手術(shù)者，備血液回收裝置

第30頁/共51頁（三）預(yù)充與血液稀釋1、晶體液：血液稀釋,維持紅細(xì)胞壓積20-24%，降低血液粘滯度,

改善微循環(huán),減少血液破壞。常選用:乳酸鈉林格液。2、膠體液：稀釋后應(yīng)注意維持膠體滲透壓15mmHg左右，預(yù)防組織水腫。常選用:血定安、血漿、白蛋白。3、庫血預(yù)充：重癥、貧血病人可適量預(yù)充庫血,維持適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞壓積。第31頁/共51頁4、酸堿平衡：根據(jù)術(shù)中血氣結(jié)果，補充碳酸氫鈉，維持酸堿平衡。5、電解質(zhì)：適當(dāng)補充鉀、鎂、鈣離子，維持電解質(zhì)平衡。6、抑酞酶：保護血小板，抑制纖溶酶的活性，減少滲血。7、抗菌素：選廣譜、大劑量，預(yù)防感染。8、利尿藥：根據(jù)CPB中尿量情況酌情處理。第32頁/共51頁（四）監(jiān)測1、灌注壓

2、中心靜脈壓

3、泵壓

4、ACT5、溫度監(jiān)測

6、血液化驗監(jiān)測

7、動、靜脈血氧飽和度監(jiān)測

8、心電監(jiān)測

9、食道超聲第33頁/共51頁（五）體外循環(huán)管理[插管]1、一般選擇升主動脈及上下腔靜脈插管;2、單純主動脈瓣手術(shù)可行單根右房插管;3、再次手術(shù)者，可行股動脈插管，腔靜脈因游離困難無法阻斷，可用帶氣囊靜脈插管;4、主動脈瓣關(guān)閉不全者,應(yīng)在轉(zhuǎn)前或停跳前放好左心引流管,防止心臟過度膨脹;

第34頁/共51頁

[組織灌注]1、并行開始應(yīng)逐漸過渡到體外循環(huán)，維持出入量平衡，避免血壓大波動。

2、動脈灌注流量維持在2.0-2.8L/m2/min，平均動脈壓維持在50-80mmHg。

3、持續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度，維持在

65％以上。第35頁/共51頁術(shù)中低血壓的處理*

CPB早期易出現(xiàn)低血壓過程，首先加大灌注流量，查找原因，及時對癥處理，不急于使用收縮血管藥物，避免增加外周血管阻力，影響微循環(huán)灌注。*若底血壓持續(xù)時間較長，可適當(dāng)小量使用血管活性藥物第36頁/共51頁術(shù)中高血壓的處理*CPB的中后期，隨著麻醉的變淺，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，動脈壓逐漸升高>90mmHg，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉，配合血管擴張藥物，保障良好的組織灌注，維持靜脈血氧飽合度65%以上。第37頁/共51頁[溫度]1、一般采取中度低溫,鼻溫28-29℃,

肛溫30-32℃；

2、復(fù)蘇前鼻溫達(dá)32℃以上,血溫37℃

有利心臟復(fù)蘇；

3、停機時鼻溫達(dá)37℃,肛溫達(dá)35℃以上；第38頁/共51頁

[心肌保護]1、維持良好血壓2、注意左心減壓3、避免或縮短心室纖顫時間4、維持心肌溫度5、良好的心臟停跳液灌注6、防止冠狀動脈氣栓及異微栓塞7、盡量縮短心肌阻斷時間第39頁/共51頁停跳液灌注

1、灌注途徑

●主動脈根部灌注

●冠狀動脈直接灌注●冠狀靜脈竇逆行灌注第40頁/共51頁2、停跳液種類

冷晶體停跳液

(4：1)氧合血冷停跳液

(37℃)溫血停跳液

第41頁/共51頁3、灌注方法

冷停跳液間斷灌注溫－冷間斷灌注溫－冷－溫間斷灌注持續(xù)逆行灌注。

第42頁/共51頁[心臟復(fù)蘇]

1、鼻溫32-34℃、血溫37℃；

2、血氣、電解質(zhì)、酸堿度在正常范圍；

3、開放前給利多卡因100mg；

4、開放后注意左心減壓；

5、維持動脈灌注壓在60mmHg以上；

第43頁/共51頁6、未自動復(fù)跳，應(yīng)及時低功率電擊除顫；

7、復(fù)蘇后維持一段時間高灌注低負(fù)荷跳動；

8、適當(dāng)使用正性肌力藥物輔助心功能的恢復(fù)；

9、復(fù)蘇后10分鐘，補充鈣1-2g，加強心肌收縮力；

10、心率緩慢者可按裝心臟臨時起搏器；第44頁/共51頁[輔助循環(huán)]11、一般為心肌阻斷的1／4左右時間，心功能較差者應(yīng)適當(dāng)延長輔助時間；

2、心肌收縮無力，可適當(dāng)使用正性肌力藥物及血管擴張藥物，輔助心功能恢復(fù)；

3、心率緩慢，用藥效果不佳，應(yīng)及時安裝心表起搏器輔助；

第45頁/共51頁[輔助循環(huán)]4、當(dāng)減低流量或停機后立即出現(xiàn)，低血壓、心臟脹、左房壓升高，立即恢復(fù)全流量灌注輔助循環(huán)，查找原因，調(diào)整藥物，待平穩(wěn)后，逐漸停機；5、若發(fā)生脫機困難，應(yīng)及時建立長時間