完整版腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評價表

腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評估表（適用住院和門診篩查）＜現(xiàn)場調(diào)查紙質(zhì)版＞、檔案信息1.1基本信息醫(yī)療機構名稱：建檔日期：□□□□□□□□社區(qū)：□城市□農(nóng)村篩查員： （聯(lián)系電話： ）質(zhì)控員： （聯(lián)系電話： ）1.2人口學信息姓名：性別：男□女 1民族： 族 身份證號：□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況：□未婚□已婚□喪偶□離婚□其他］受教育程度： □」、學及以下 □初中 □^專/高中 □大專/大本 □碩士及以上職業(yè)（退休前職業(yè)）：□國家公務員□專業(yè)技術人員 □只員 □企業(yè)管理人員□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個體經(jīng)營者 □無業(yè)人員□其他，請詳述工人□農(nóng)民 學生個人月均醫(yī)療費用支岀（不含醫(yī)保支岀費用）：□500元以下0500-1000元口001-3000元03001-5000 匚5001-10000元口0000元以上□不詳主要醫(yī)療付費方式： □城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 □新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險 全公費□全自費 □其他社會保險 □其他1.3通訊及聯(lián)系方式戶籍地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村郵編：□□□□□□□現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村郵編：□□□□□□□電話：□□□□□□□□□□□手機：□□□□□□□□□□箱（可選項）：主要聯(lián)系人姓名：與本人關系：□父母二女—兄弟姐妹□配偶匚其他聯(lián)系人電話：、初篩信息1高血壓病（血壓》140/90mmHg 或正在服用降壓藥）：□有現(xiàn)測血壓（□左側(cè)□右側(cè)）：收縮壓SBP□□（□也）/舒張壓DBP□□（□也）□無2血脂異常（甘油三脂二2.26mmol/L，或總膽固醇A6.22mmol/L,或低密度脂蛋白膽固醇LDL詁.14mmol/L,或高密度脂蛋白膽固醇HDL＜1.04mmol/L） : □有□無□未知3糖尿病：□有□無4心房顫動（房顫）：□有 □無5吸煙史：□有□無6明顯超重或肥胖(BMIA26kg/m2): □是身高：1—11—體重：—11—IJ1—□kgBMI:[—]. kg/m2(BMI=體重/身高2□否)7運動缺乏或輕體力勞動者 （運動次數(shù)＜3次/周且＜30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運動）：□是 □否8腦卒中家族史 □有 □無I既往腦卒中： □有 □無n既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） □有 □無

初篩結(jié)果（系統(tǒng)生成）風險分級□丙卒中 ctia |cn>3高?！踔形！踟滴ＮｋU標識■管理分級強化管理規(guī)范化管理健康管理三、復篩信息（由初篩評分為腦卒中高危人群根據(jù)初篩結(jié)果詳細填寫相關病史， 包括既往腦卒中、TIA患者以及危險因素n＞3人群）3.1其他重要病史3.1.3高血壓1確是有少年數(shù)：□半年以內(nèi) □年左右（6-12月） □大約□□□年百服用降壓藥： 有 —無□無按整數(shù)計）3.1.3血脂異常確異常是有少年數(shù)：□半年以內(nèi)□年左右（6-12月） □大約□□□年曽類型（可多選）：□總膽固醇高 油三酯高□氐密度脂蛋白膽固醇百服用降脂藥： □有 —無□壬咼無按整數(shù)計）□咼密度脂蛋白膽固醇低3.1.3糖尿病□有確診年數(shù)：□半年以內(nèi) □年左右（6-12月） □大約□□□年是否服用降糖藥： 有一無□無按整數(shù)計）3.1.4其他心臟病（可多選）□有冠心病□風濕性心臟?。òê喜昴げ∽儯跣募〔　跗渌愋托呐K病無3.2家族史3.2.13.2.2腦卒中（可多選）

冠心病（可多選）有與本人關系:有與本人關系:□父母子女3.2.3高血壓（可多選）3.2.43.2.5糖尿病3.2.13.2.2腦卒中（可多選）

冠心?。啥噙x）有與本人關系:有與本人關系:□父母子女3.2.3高血壓（可多選）3.2.43.2.5糖尿病（可多選）

高脂血癥（可多選）□父母子女有與本人關系：□父母□子女有與本人關系：□父母有與本人關系：□父母子女子女□無□兄弟姐妹 □其他親屬□無□兄弟姐妹 □其他親屬□無□兄弟姐妹 □其他親屬□無□兄弟姐妹 □其他親屬""| □無 —□兄弟姐妹 □其他親屬3.3生活方式3.3.1吸煙有 否若正在吸煙，吸煙史□電（按整數(shù)計），目前平均吸煙 支/天若已戒煙，戒煙史□丙（按整數(shù)計）,曾經(jīng)吸煙□同，平均吸煙 支/天3.3.2飲酒有 否飲酒史：大約□□年（按整數(shù)年計） □經(jīng)常大量飲酒（高度白酒〉50度，＞3次/周、＞2兩/次） □偶爾飲3.3.3運動習慣□經(jīng)常運動或重體力勞動（含工農(nóng)業(yè)勞動者 ） □運動缺乏或輕體力勞動者（鍛煉次數(shù)＜3次/周且＜30分鐘/次）3.3.4膳食習慣□口味偏咸 □口味偏油吃蔬菜（口＞5天/周□電天/周） 吃水果（口＞3天/周□很少或偶爾吃） 喝牛奶或酸奶（0200ml/天且＞5天/周□很少或偶爾喝）四、近2周用藥信息

服藥用途藥物種類或名稱4.1□降壓□利尿藥 □丐拮抗劑 口（3受體阻滯劑 匚Acei 匚Arb □其他4.2□降糖□格列奈類□?-糖苷酶抑制劑類 □o胍類□格列酮類 □胰島素 □＜他4.3□降脂□他汀類□貝特類□因酸類□樹脂類□日固醇吸收抑制劑□＜他4.4□抗凝□維生素K拮抗劑□華法林□曾加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭素□氐分子肝素□凝血因子抑制劑□達比加群□其他4.5□抗血小板□環(huán)氧化酶1抑制劑□可司匹林□ADP受體拮抗劑□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□雙嘧達莫□西洛他唑□其他4.6□降同型半胱氨酸□十酸□/itB12CVitB64.7□中藥治療M成藥□湯藥4.8□C他藥物五、體格檢查信息腰圍： cm臀圍： cm 脈搏 （次/分）心臟聽診：□有（心律：□整齊□不齊）無六、實驗室檢驗信息檢查時間：□□□□□□□□檢查機構：□基地醫(yī)院□社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院類型檢查指標數(shù)值單位標識6.1血糖6.1.1空腹血糖GLUmmol/L□□￡常/6.1.2糖化血紅蛋白HbA1c（糖尿病人必做）%□□￡常/6.2血脂6.2.1甘油三酯TGmmol/L□De常/6.2.2總膽固醇TCHOmmol/L□De常/Dj6.2.3低密度脂蛋白膽固醇LDL-Cmmol/L□De常/Dj6.2.4高密度脂蛋白膽固醇 HDL-Cmmol/L□De常/Dj6.3同型半胱氨酸HCY（有條件地區(qū)開展）mol/L□De常/Dj七、檢查信息7.1心電圖（心臟聽診有心律不齊者必做項目）檢查時間：□□□年□□□□ | 檢查機構： 基地醫(yī)院 區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果：6常 □未見異?！醴款潯跞毖愿淖儭鮚心室肥厚□其他診斷，請詳述7.2頸部血管超聲檢查時間：□□□年□□□□檢查機構： 基地醫(yī)院□社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院

檢查結(jié)果：□全部正常 □任一部位有異常（可多選）異常類型異常項目責任病灶部位左側(cè)右側(cè)頸總竇部頸內(nèi)頸總竇部頸內(nèi)7.2.1內(nèi)膜IMT增厚（IMTMj.Omm）（0=否，仁是）□□722斑塊數(shù)量□無（n=0） □單發(fā)（n=1）□多發(fā)（n>2）形態(tài)（1=不規(guī)則,0=規(guī)則）□□□□□□□□□□潰瘍（1=有,0=無）□□□:□□□□□□□回聲（1=強回聲,2=中等回聲，3=低回聲,4=混合回聲）□□□□□□□□□□723狹窄或閉塞狹窄率（0=無狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4 閉塞）□□□□□□□□□□7.2.4支架術（CAS）術后：口0年口0個月□□□□□□□□□□7.2.5支架術后再狹窄狹窄率（0=無狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4= 閉塞）□□□□□□□□□□7.2.6內(nèi)膜剝脫術（CEA）術后：口0年口0個月□□□□□□7.2.7CEA術后再狹窄狹窄率（0=無狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4= 閉塞）□□□□□□八、mRS評分（改良Rankin量表，僅腦卒中患者需要填寫）評估時間：□□□年□□□E日 第□□評分 評估機構：□基地醫(yī)院□社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院選項評分值□完全無癥狀0□盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1□s度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照顧自己的日常生活2□^度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走3重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身日常生活需求4嚴重殘疾，持續(xù)臥床、二便失禁，要求持續(xù)護理和關注，日常生活完全依賴他人5mRS得分他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風會負責抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。學會將傷害丟在風里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新!友誼是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑;是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點是，我們大家都要牢記的:“切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。愛因斯坦說：“世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風會負責抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的