順德區(qū)建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請表環(huán)保類_第1頁
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/建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收申請項目名稱公司名稱建設(shè)單位公司名稱（蓋章）法定代表人張三聯(lián)系人李四聯(lián)系電話137********郵政編碼郵寄地址公司地址中華人民共和國環(huán)境愛惜部制

說明1.本驗收申請?zhí)娲也凯h(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件中適用于編制環(huán)境影響報告書、表建設(shè)項目的環(huán)保驗收申請。編制環(huán)境影響登記表建設(shè)項目的環(huán)保驗收申請仍執(zhí)行環(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件。2.本驗收申請表一、表二由建設(shè)單位在申請環(huán)保驗收前填寫，表三、表四由負責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門在驗收現(xiàn)場檢查后填寫。3.4.本驗收申請一式兩份，由負責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門隨驗收審批文件一并存檔。

表一基本信息建設(shè)項目名稱（驗收申請）公司名稱建設(shè)項目名稱（環(huán)評批復(fù)）公司名稱建設(shè)地點行業(yè)主管部門或隸屬集團建設(shè)項目性質(zhì)（新建、改擴建、技術(shù)改造）環(huán)境影響報告書（表）審批機關(guān)及批準文號、時間審批、核準、備案機關(guān)及批準文號、時間環(huán)境影響報告書(表)編制單位項目設(shè)計單位環(huán)境監(jiān)理單位環(huán)保驗收調(diào)查或監(jiān)測單位工程實際總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）總投資：萬元；其中廢水治理萬元、廢氣治理萬元、噪聲治理萬元、固廢治理萬元、綠化生態(tài)萬元；其他萬元建設(shè)項目開工日期同意試生產(chǎn)（試運行）的環(huán)境愛惜行政主管部門及審查確定文號、日期建設(shè)項目投入試生產(chǎn)（試運行）日期

表二環(huán)境愛惜執(zhí)行狀況環(huán)評及其批復(fù)狀況實際執(zhí)行狀況備注建設(shè)內(nèi)容（地點、規(guī)模、性質(zhì)等）生態(tài)愛惜設(shè)施和措施污染防治設(shè)施和措施其他相關(guān)環(huán)保要求注：表二中建設(shè)單位比照環(huán)評及其批復(fù)，就項目設(shè)計、施工和試運行期間的環(huán)保設(shè)施和措施落實狀況予以介紹。

表三驗收組看法組長：（簽字）

表四驗收組名單姓名單位職務(wù)/職稱簽名組長（副組長）成員表五環(huán)境行政主管部門驗收看法環(huán)驗[]號（公章）經(jīng)辦人（簽字）：

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