圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過程影響血栓形成的因素預(yù)防及護(hù)理現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期三靜脈血栓是人類“無聲的殺手”

據(jù)統(tǒng)計約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1‰和0.5‰。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢。現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期三實際情況美國每年有600,000DVT(深靜脈血栓）病人，50,000到200,000死于PE（肺栓塞)。患DVT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會導(dǎo)致再次發(fā)生DVT?，F(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期三概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢?，F(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期三

DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張

現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期三CompanyLogo現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期三DVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期三CompanyLogo因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。DVT的后果——慢性靜脈功能不全現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期三CompanyLogo現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期三DVT的后果——肺栓塞CompanyLogo現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期三CompanyLogo現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期三CompanyLogo現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期三為何形成血凝塊-Virchow三聯(lián)征血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間。血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會扭折血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期三VTE基于病因?qū)W的危險因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變年齡>40歲慢性心力衰竭制動腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期三VTE基于病因?qū)W的危險因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?中心靜脈血管通路?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴(kuò)張現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期三VTE基于病因?qū)W的危險因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC彌散性血管內(nèi)凝血?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD炎癥性腸病?惡性腫瘤?真性紅細(xì)胞增多癥?妊娠或產(chǎn)后?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期三VTE的危險因素-治療相關(guān)麻醉(全麻)化療雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少靜脈注射起搏器置入臥床休息(活動減少)放療中心靜脈導(dǎo)管(CVC)入住ICU(長期)經(jīng)靜脈內(nèi)治療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期三VTE的危險因素-患者相關(guān)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折)現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期三VTE的慢性危險因素-遺傳性和獲得性

年齡自身免疫性疾病CHFII-IV級終末期腎病種族家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤骨髓增生性疾病癱瘓真性紅細(xì)胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機(jī)能不全現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期三SilversteinMD,etal.ArchInternMed.1998;158:585-593.年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系0–14年齡組(歲數(shù))60–6480–8420–2470–7430–3440–4450–5415–1965–698525–2975–7935–3945–4955–59800600040020010001200年發(fā)生率/100,000總VTEPE±DVTDVT現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期三DVT危險度分級

低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。中度有危險因素的較小手術(shù)，40-60歲;無危險因素的非大手術(shù);<40歲，無危險因素的大手術(shù)。高危>60歲，或有危險因素的非大手術(shù);40-60歲，有危險因素，即既往有靜脈血栓栓塞征(venousthromboembolism,VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危>40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù);髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù);髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷?，F(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期三DVT風(fēng)險評分表姓名住院號科室年齡分組年齡分段分?jǐn)?shù)10-30031-40141-50251-60361以上4評分()創(chuàng)傷高危因素（僅術(shù)前及單個手術(shù)評分）

因素分?jǐn)?shù)頭1胸1頭及胸2脊柱2骨盆3下肢4評分()外科手術(shù)干預(yù)小型手術(shù)〈30分1大手術(shù)2急診大手術(shù)3骨盆3腹部4骨科（腕關(guān)節(jié)以下）4脊柱4評分()高危范疇因素分?jǐn)?shù)避孕藥（20-35歲）1

（35歲以上）2妊娠/產(chǎn)褥期3評分()評估指引分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)〈6無危險分?jǐn)?shù)7-10低危（〈10%〉分?jǐn)?shù)11-14中危（11-40%）分?jǐn)?shù)大于15高危（大于41%）在下列預(yù)防方法中選擇：是否對抗凝劑禁忌？否—是---請說明-----抬高下肢（）抗血栓彈性襪（）氣體加壓儀器（）足部氣體加壓儀器（）不采取預(yù)防方法（）其它（）評分體重（BMI）指數(shù)體重（KG）/身高(Ｍ）2體重（BMI）分?jǐn)?shù)體重不足16-190平均20-251超重26-302肥胖31-403非常肥胖41以上4評分()行動因素分?jǐn)?shù)步行0受限（自己用步行器）1非常受限（需幫助）2輪椅3臥床4評分（）高危疾病因素評分潰瘍性結(jié)腸炎1鐮刀性貧血病2紅細(xì)胞增多癥2溶血性貧血2慢性心臟疾病3心肌炎4惡性腫瘤5靜脈曲張6曾患過DVT或CVA7評分()現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期三與手術(shù)和麻醉相關(guān)的因素手術(shù)類型不同類型的手術(shù)DVT發(fā)生率有很大差異，據(jù)報道，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)的血栓發(fā)生率為30%-50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科和泌尿科的手術(shù)也有較高的靜脈血栓危險。尤其腫瘤患者術(shù)后，除了與其他手術(shù)相同的危險因素外，還包括腫瘤組織釋放凝血活酶樣物質(zhì)、腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈等。手術(shù)麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；麻醉使靜脈壁平滑肌松弛，內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露，也是手術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓的原因之一。手術(shù)過程中的靜臥和術(shù)后的長期臥床，可導(dǎo)致下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓。現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期三與手術(shù)和麻醉相關(guān)的因素為了配合手術(shù)，常需要術(shù)前晚上和術(shù)晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，體液丟失過多，誘發(fā)靜脈血栓；手術(shù)中的失血失液，術(shù)后飲水少等均引起循環(huán)量不足，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，造成血液瘀滯和血液凝結(jié)力增加，也可誘發(fā)血栓形成。手術(shù)前后及過程中，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可是血液粘度增高，手術(shù)本身對局部組織的損傷，可損傷血管內(nèi)皮，使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進(jìn)血小板聚集，刺激了內(nèi)源性和外源性凝血途徑致血栓形成。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致靜脈壓力和流速的下降，血管腔狹窄進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。另外，術(shù)中長時間的被動體位、術(shù)中止血帶的使用、下肢過度旋轉(zhuǎn)牽拉，使臨近血管受到間接損傷的幾率大大增加，促進(jìn)了DVT的發(fā)生?，F(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期三圍術(shù)期DVT的預(yù)防和護(hù)理一、術(shù)前預(yù)防及護(hù)理對策1、加強評估，做好高危人群的健康指導(dǎo)，術(shù)前要評估病人的全身情況和凝血情況，積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響。護(hù)理人員應(yīng)對DVT加以重視，做好高危人群的健康指導(dǎo)。講解發(fā)生DVT的病因、危險因素、及后果，提高患者的警惕性；講解DVT常見癥狀，告知患者，如有不適，及時告訴醫(yī)生、護(hù)士；勸患者戒煙，進(jìn)低脂高纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢；講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動方法?，F(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期三

一、術(shù)前預(yù)防及護(hù)理對策

2、選擇盡量減少臥床時間的術(shù)式，縮短待手術(shù)時間，在允許的情況下，完善術(shù)前檢查后，盡快手術(shù)治療?，F(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期三二、術(shù)中預(yù)防及護(hù)理對策1.選擇合適的穿刺部位下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的三倍。DVT高?；颊撸瑧?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，尤其是左下肢，避免反復(fù)穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通路。2.手術(shù)中應(yīng)盡量減少使用驅(qū)血帶；松止血帶時，應(yīng)強調(diào)分次減壓，禁忌驟然松動止血帶；避免使靜脈內(nèi)壓驟然增高，或靜脈血流突然增多的操作?，F(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期三二、術(shù)中預(yù)防及護(hù)理對策3.手術(shù)的激惹反應(yīng)引起血小板增加，術(shù)中、術(shù)后輸血均可致血液凝固性增高，因此盡可能不輸血或僅輸少量新鮮血。4.減少手術(shù)時間，術(shù)中積極糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，減少術(shù)中出血。手術(shù)操作輕柔細(xì)致，防止不必要的組織損傷，特別注意保護(hù)暴露于手術(shù)野的血管，以免損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成?，F(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期三三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對策1.病室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流。注意保暖，室溫保持在25℃左右，勸患者戒煙，創(chuàng)造無煙環(huán)境，防止尼古丁對血管的損害。2.抬高下肢，鼓勵術(shù)后早期活動。大手術(shù)后的患者抬高雙下肢20-30°，這樣既有利于雙下肢靜脈回流，不易形成血栓，還可以保證術(shù)后重要臟器的血供。全麻手術(shù)醒后即進(jìn)行深呼吸活動，每小時10-12次，增加膈肌運動，促進(jìn)血液回流。術(shù)后24h開始做下肢抬高及肌肉收縮訓(xùn)練，不能下床者，鼓勵并督促患者在床上主動屈伸下肢做背伸運動，內(nèi)外翻運動、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動。不能活動者，由護(hù)士或家屬幫助患者進(jìn)行由跟腱起自下而上的做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，每天不少于3次。可加速下肢靜脈回流，鼓勵患者早期下床活動?，F(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期三三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對策3.機(jī)械預(yù)防包括間歇或持續(xù)小腿充氣壓力泵、關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動、分級壓力襪、彈力繃帶等。4.藥物預(yù)防即用肝素、華法林等抗凝藥物降低血液粘滯性，預(yù)防血栓形成。用藥期間密切觀察出血傾向，注意有無牙齦出血、鼻出血、注射部位出血，泌尿、消化道出血，手術(shù)切口的血腫出血及皮膚青紫瘀斑等。如有異常及時匯報醫(yī)生。現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期三三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對策5.對高?；颊叩闹攸c觀察如盆腔手術(shù)患者、惡性腫瘤患者、年齡大于40歲的其他手術(shù)，尤其是大中型手術(shù)患者；外傷、下肢水腫、靜脈曲張、肥胖、心功能不全、DVT形成史、吸煙患者，應(yīng)根據(jù)病情制定個性化的預(yù)防措施。對于脾切除術(shù)后的患者，應(yīng)密切觀察血小板計數(shù)及其他凝血指標(biāo)，當(dāng)血小板超500×109/L時，要給與預(yù)防性抗凝治療。避免濫用藥物。現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期三三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對策6.嚴(yán)密觀察DVT的癥狀治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療。DVT多于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生于左下肢的腓腸肌靜脈叢，癥狀隱蔽。腓腸肌隱痛常為手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)所掩蓋，直至血栓蔓延至主干靜脈時，才表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚發(fā)白或輕度紫紺，沿靜脈走行有明顯壓痛。護(hù)理時應(yīng)密切觀察，對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，做好標(biāo)記，進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，以提高DVT的早期診斷率。現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期三三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對策7.高度警惕肺動脈栓塞DVT是引發(fā)肺栓塞發(fā)生的主要原因，是外科手術(shù)后致命的合并癥。如有此類情況出現(xiàn)，應(yīng)立即是患者平臥，給與高濃度氧氣吸入并囑咐其不可劇烈翻動。急性呼吸窘迫患者可氣管插管或機(jī)械通氣。遵醫(yī)囑靜脈輸液以維持和升高血壓。盡量安慰患者，減輕其恐懼感。如無溶栓禁忌癥，立即予以