心肌梗死后心衰病例分享

病例分析分享人：病例特點患者郭某某，男性，58歲，農民主訴：突發(fā)胸痛4小時?；颊呱衔?9：00干活時突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，悶痛感，呈持續(xù)性，伴大汗淋漓，伴有氣短、乏力，伴有惡心，無嘔吐，無咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱。就診于當?shù)匦l(wèi)生院，建議盡早住院治療，家屬駕車來院，11：36到達我院，11：40首份心電圖示竇性心律，I、AVL、V1-V6ST段弓背向上抬高，11：52抽血POCT檢驗，診斷急性ST段抬高型心肌梗死，11：47口服拜阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，12：15經胸痛中心綠色通道行急診冠脈造影示LAD、LCX閉塞，術中12：24導絲通過，于LAD植入支架1枚，LCX行PTCA治療，12：54結束手術，患者術中出現(xiàn)急性左心衰，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后送入CCU病房。病例特點既往否認高血壓病史、糖尿病等慢性疾病史否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史。個人史：出生地：山東日照，外地久居史：無。無疫水、疫源接觸史。毒物接觸史：無。生活：規(guī)律。吸煙史：30年，平均10支/日。飲酒史：無。婚育史，家族史：無特殊。既往、個人、家族史病例特點入院體查查體：T36.1℃，P120次/分，R20次/分，BP132/103mmHg神志清，面容與表情煩躁，全身濕冷，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音，心界正常，心律齊整，心音亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢無水腫。病例特點入院后輔助檢查POCT：TnI0.31mg/L，NT-proBNP1770ng/ml，D-dimer0.367mg/L。胸痛檢驗項目：血常規(guī)：白細胞7.65×10^9/L，紅細胞

5.18×10^9/L，血紅蛋白156g/L，血小板240×10^9/L，中性粒細胞數(shù)5.88×10^9/L；腎功能+電解質：肌酐48μmol/L，尿素氮6.7mmol/L，尿酸286μmol/L，鉀4.4mmol/L

，鈉145mmol/L，氯105mmol/L。心電圖：竇性心律，I、AVL、V1-V6ST段弓背向上抬高。入院后完成輔助檢查入院診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁、高側壁）

心功能IV級（Killip分級）手術記錄：局麻下行冠狀動脈造影術，患者憋喘貌，考慮急性心衰發(fā)作，給與嗎啡、呋塞米靜推，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。造影示：右冠優(yōu)勢型，左前降支自近端完全閉塞，血流0級，左回旋支粗大鈍緣支次全閉塞，血流1級，右冠狀動脈中段及遠段可見彌漫性長病變，最重處狹窄約50%?？紤]本次“罪犯血管”為左前降支，遂于LAD狹窄處植入支架1枚，于LCX狹窄處行球囊擴張治療，復測血流均為3級。治

療

過

程7.29

治

療

過

程7.29術后入CCU拜阿司匹林100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治

療

過

程7.29-7.31CCUhsTnICK-MB肌紅蛋白BNPBP心率7.29＞26.224＞291.001927.30＞26.224＞291.0096/64100-1107.3192/58105治

療

過

程8.1病情變化

患者上午10：00左右突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥。查體：血壓138/78mmHg，心率138次/分，血氧飽和度波動在60%-92%之間，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺干濕性啰音，給予嗎啡、喘定、呋塞米、托拉塞米、異舒吉、胺碘酮、右美托咪定等藥物，癥狀不能緩解，經家屬同意，給予經口氣管插管后轉入ICU繼續(xù)治療。治

療

過

程8.1轉入ICU上午：

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氣管內可吸出大量粉紅色泡沫痰，氧濃度100%，血氧飽和度85%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。下午：氧濃度80%，血氧飽和度96%

多巴胺、去甲腎上腺素------血壓110/80mmHg

胺碘酮------心率80-100次/分出現(xiàn)發(fā)熱38.1℃，痰液增多，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。治

療

過

程8.2ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度70%，血氧飽和度97%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

多巴胺、去甲腎上腺素------血壓110/80mmHg

甲功五項提示甲亢，停胺碘酮，給予艾司洛爾控制心率------心率80-100次/分治

療

過

程8.3ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度60%，血氧飽和度97%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

多巴胺、去甲腎上腺素------血壓110/80mmHg

艾司洛爾控制心率------心率80-100次/分患者下午再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，考慮感染加重，升級抗生素為亞胺培南西司他丁。心臟彩超：LVEF26%，左室壁節(jié)段性運動異常，左房大，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流。hsTnICK-MB肌紅蛋白BNP8.37.85354.50787.1487治

療

過

程8.4ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度50%，血氧飽和度97%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲腎上腺素------血壓110/80mmHg

艾司洛爾控制心率------心率80-100次/分白蛋白31.6g/L，加腸內營養(yǎng)混懸液加強營養(yǎng)支持。hsTnICK-MB肌紅蛋白BNP8.44.60091.80131.51041治

療

過

程8.6ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度45%，血氧飽和度98%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲腎上腺素------血壓110/70mmHg

艾司洛爾控制心率------心率70-90次/分心臟彩超：LVEF37%，左室壁節(jié)段性運動異常，左心大，二尖瓣中量反流，主動脈瓣、三尖瓣少量反流。hsTnICK-MB肌紅蛋白BNP8.61.46852.0040.8613治

療

過

程8.7ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度40%，血氧飽和度98%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲腎上腺素------血壓110/70mmHg

艾司洛爾控制心率------心率70-90次/分血培養(yǎng)：人葡萄球菌人亞種，多重耐藥菌，且對苯唑西林耐藥，加用萬古霉素加強抗感染治療。治

療

過

程8.8ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度40%，血氧飽和度98%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲腎上腺素------血壓110/70mmHg

艾司洛爾控制心率------心率70-90次/分心臟彩超：LVEF40%，左室壁節(jié)段性運動異常，左心大，二尖瓣、三尖瓣少量反流。今日停鎮(zhèn)靜藥物，神志清后給予脫機鍛煉，僅10分鐘后即出現(xiàn)心率明顯升高，最高至180次/分，呼吸頻率增快。hsTnICK-MB肌紅蛋白BNP8.80.63902.9034.4544治

療

過

程8.10ICU

患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，氧濃度40%，血氧飽和度98%。血氣分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲腎上腺素------血壓110/70mmHg

艾司洛爾控制心率------心率70-90次/分今日脫機10分鐘后仍然出現(xiàn)心率、