呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

相關(guān)概念呼吸機(jī)：指呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過(guò)程所用的裝置即為呼吸機(jī)，它是能夠產(chǎn)生氣流、提供可調(diào)的氧濃度、增加通氣量、改善換氣功能和減少呼吸做功的機(jī)械裝置。

按照呼吸機(jī)與患者連接方式分為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)。機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，并不能消除呼吸衰竭病因，可為針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和條件?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三機(jī)械通氣的目的1糾正急性呼吸性酸中毒。2糾正低氧血癥。3降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞。4防止肺不張。5為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障。6穩(wěn)定胸壁。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三應(yīng)用指證1.呼吸暫?；蚣磳⒑粑Ｖ梗?.急性低氧性呼吸衰竭經(jīng)積極治療病情仍持續(xù)惡化；3.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35～40次／min或<6～8次／min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；4.血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重氧合和通氣障礙：Pa02<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、急性呼吸衰竭2、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作3、中樞性呼吸衰竭4、周圍性呼吸衰竭5、圍手術(shù)期肺保護(hù)性通氣6、特殊目的治療需求現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三機(jī)械通氣可能使病情加重的情況一、

肺大泡、肺囊腫、未經(jīng)引流的高壓性氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫。二、急性心肌梗死。三、低血壓和休克。四、咯血。五、活動(dòng)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核。六、支氣管胸膜瘺?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三幾種常見(jiàn)的呼吸機(jī)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三PB7200ae呼吸機(jī)面板現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三PB840現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要通氣參數(shù)的設(shè)置一、潮氣量（VT）為容量控制通氣(VCV)時(shí)設(shè)置。5-15ml/kg體重是成人最常用的范圍。ARDS的患者需用小潮氣量6-8ml/kg。二、通氣頻率（RR/f）一般設(shè)置為12～2O次／分。為PCV和VCV時(shí)設(shè)置。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率定時(shí)給病人送氣，f應(yīng)與VT配合設(shè)置，以保證一定的分鐘通氣量(MV).現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)三、每分鐘通氣量（MV）每分鐘通氣量=通氣頻率×潮氣量通常為6-8L/min四、吸氣與呼氣時(shí)間比（I/E）正常人平靜呼吸時(shí)吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒，I/E比約為1∶2.0－1∶1.5機(jī)械通氣時(shí)，吸氣時(shí)間和I/E的設(shè)置主要決定于疾病的病理生理特點(diǎn)、氧合狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)通氣的反應(yīng)以及自主呼吸的水平。COPD也可1:3，ARDS時(shí)可以為2-3:1

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)五、吸氣流速為VCV時(shí)設(shè)置。一般多為40-100L/min,平均多為60L/min。六、吸氣壓力（PI）

吸氣壓力一般設(shè)在30cmH2O以下，如高于此值需要根據(jù)患者的病情及呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)七、觸發(fā)敏感度呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與患者用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換。

(一)壓力觸發(fā)常設(shè)于-0.5～-2.0cmH2O。(二)流量觸發(fā)（Vsens）常用的觸發(fā)水平為1-3L/min。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)

八、吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初期，為迅速糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)，宜短時(shí)間給予高濃度氧吸入，在心肺復(fù)蘇時(shí)甚至可吸入純氧，但長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧易致氧中毒。一般情況下FiO2為6O％者不宜超過(guò)24h；FiO2為8O％者不宜超過(guò)12h；FiO2為100%者不宜超過(guò)4～6h。必要時(shí)可采取PEEP、吸氣末暫停和反比呼吸等方法，降低FiO2，防止氧中毒。酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持sa02>0.90。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)九、呼氣末正壓（PEEP）正常值<20cmH2O

(一)應(yīng)用PEEP的優(yōu)點(diǎn)：1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。2、使萎陷的肺泡復(fù)張。3、對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。4、改善通氣/血流比例。5、增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)(二)應(yīng)用PEEP的副作用有：1、增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量；增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)。2、減低心輸出量和肝、腎等重要臟器的血液灌注。3、增加靜脈壓和顱內(nèi)壓?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三主要參數(shù)調(diào)節(jié)十、濕化器的溫度調(diào)節(jié)：機(jī)械通氣時(shí)患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加溫濕化作用；吸入氣的溫度直接影響氣道的濕化及阻力。濕化溫度:34-37℃。

2006年機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用的指南推薦要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37.0℃，相對(duì)濕度100%。這樣才能維持氣道粘膜的完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三患者醫(yī)生呼吸機(jī)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三通氣模式的分類一、控制性通氣模式容積控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。二、輔助性通氣模式（一）不可調(diào)節(jié)性部分通氣支持AV、A-CV。（二）可調(diào)節(jié)性部分通氣支持IMV、SIMV、PSV、BIPAP、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三還可由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三常用機(jī)械通氣模式

一、間歇正壓通氣（IPPV）:即機(jī)械控制通氣（CV）定容IPPV、定壓IPPV二、輔助通氣（AV）三、輔助-控制通氣（A/CV）四、壓力控制通氣（PCV）五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）六、間歇指令性通氣（IMV)七、同步間歇指令通氣（SIMV）八、壓力支持通氣（PSV）九、分鐘指令通氣（MMV）十、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三一、控制通氣（CV、IPPV）控制通氣是呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。

呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三CV適應(yīng)范圍適用范圍：患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。預(yù)設(shè)指標(biāo)：呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三二、輔助通氣（AV）定義：AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三壓力觸發(fā)敏感度一般-0.5至-1.5cmH2O，采用流量觸發(fā)時(shí)1-3L/min。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式（CV）聯(lián)用?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三三、輔助—控制通氣（A-CV）A-CV是AV和CV兩種模式的結(jié)合.當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的VT及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV.當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三A-CV模式的參數(shù)設(shè)置

A-CV又分為壓力輔助控制通氣P—ACV和容量輔助控制通氣(V-ACV)。

參數(shù)設(shè)置：①容量切換A～C：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率、吸氣流速／流速波形；②壓力切換A～C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三A-CV模式的臨床特點(diǎn)1.A～CV為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及VT(或壓力)，提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三四、同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是自主呼吸與CV相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量(容量控制SIMV)或預(yù)設(shè)壓力(壓力控制SIMV)的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：容控時(shí)需設(shè)VT、流速／吸氣時(shí)間、控制頻率和觸發(fā)敏感度；當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三①容量切換SIMV：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率（f）、吸氣流速／流速波形；②壓力切換SIMV：觸發(fā)敏感度、壓力水平（PI與PEEP）、吸氣時(shí)間（TI）、通氣頻率（f）?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓。⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)。⑶改善V/Q比例。⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要。⑸可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三五、持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三持續(xù)氣道正壓（CPAP）為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓.圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三CPAP/PEEP的作用①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散.②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢.③對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例.⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。對(duì)抗內(nèi)源性PEEP.現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三六、壓力支持通氣（PSV或ASB）PSV屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力支持、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及吸／呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持(PS)水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度。有些呼吸機(jī)有壓力上升速度和呼氣靈敏度(Eses)?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓。通氣頻率由患者自己決定。潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三壓力支持通氣優(yōu)點(diǎn)提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三七、雙相氣道正壓通氣(BIPAP)BiPAP：BiPAP是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高水平壓力(Phigh)和低水平壓力(Plow)之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間(Ｔhigh)、低壓時(shí)間（Tlow）、Phigh、Plow各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上均能呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)調(diào)節(jié)不同可以調(diào)節(jié)多種模式，故又稱萬(wàn)能模式?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三參數(shù)設(shè)置：Phigh、Plow、Ｔhigh、Tlow有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機(jī)中稱為BiVent，在PB840呼吸機(jī)中稱為BiLevel，也許還有其他名稱?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三雙相氣道正壓通氣的調(diào)整方式1.無(wú)自主呼吸時(shí)Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此時(shí)的通氣模式即為PCV.Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此時(shí)模式即為壓力控制的反比通氣（PCV-IRV）.

Plow>0,Ｔhigh<Tlow,此時(shí)模式即為PCV+PEEP.2.有自主呼吸時(shí)Phigh=Plow，即為CPAP。Phigh=吸氣壓力，Ｔhigh=吸氣時(shí)間，Plow=0或PEEP，Tlow=呼氣時(shí)間，模式即為SIMV或者PSV+CPAP。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三BIPAP模式的優(yōu)點(diǎn)1.BiPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平、壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣；2.BiPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸較少受干擾，當(dāng)Tinsp持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓力(Pmean)，可明顯改善患者的氧合；3.BiPAP通氣時(shí)可由CV向自主呼吸過(guò)渡，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式的特點(diǎn)，但在Phigh水平又允許患者自主呼吸；4.與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡，因此，該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適用于通氣障礙型呼衰?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三八、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機(jī)）；自動(dòng)流量（Auto-Flow）（DragerEvita4呼吸機(jī)）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（在PB840呼吸機(jī)）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（在Venturi呼吸機(jī)）。PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三PRVC的工作原理PRVC的工作原理為：呼吸機(jī)微電腦連續(xù)測(cè)定肺的順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣達(dá)到預(yù)設(shè)VT所需壓力，自動(dòng)調(diào)節(jié)預(yù)設(shè)壓力水平。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，是實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符合。吸氣壓力水平可在PEEP和預(yù)設(shè)高限壓力水平以下5cmH2O的范圍自動(dòng)調(diào)整?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期三Autoflow–(自動(dòng)流量功能)無(wú)須設(shè)定吸氣流量吸氣流量根據(jù)C、