急腹癥的診治思路

急腹癥的診治思路

Thinkingofdiagnosisandtreatmentofacuteabdomen

杜強大埔泰康醫(yī)院課程結(jié)構(gòu)急腹癥的病因1急腹癥的發(fā)病機制2急腹癥的診治流程3急腹癥的處理4需要警惕注意的幾個疾病5學(xué)習(xí)目標(biāo)1了解急腹癥的病因及發(fā)病機制2掌握急腹癥的診治流程及處理3對幾個急腹癥提高警惕，明確其臨床表現(xiàn)及診斷方法定義急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱除外科疾病外，內(nèi)科、婦科、兒科等疾病均可以急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診發(fā)病情況

急腹癥占外科急診病例的20%左右病情多較急

需要醫(yī)生盡快明確診斷并給予合適的處理及時診治意義大多數(shù)急腹癥需要外科手術(shù)治療手術(shù)延誤又可能會引起一定的后果如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡因此迅速、及時、準(zhǔn)確地對急腹癥作出診斷和治療是很重要的急腹癥診治的復(fù)雜性引起急性腹痛的病種繁多腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變再加上不同的病人對疾病的反應(yīng)和耐受情況不一致常有部分病人難以及時作出診斷總結(jié)、掌握急腹癥診治思路，是很必要的一、病因可分為五種炎癥，包括細菌性炎癥和化學(xué)性炎癥機械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻血管病變，如腹主動脈瘤破裂、胸主動脈夾層先天性缺陷，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)異常創(chuàng)傷，如肝、脾破裂不同病因發(fā)病情況炎癥和梗阻最常見，占80%左右血管病變雖然少見，但如診治不及時，則病變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡也有人認為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇二、急腹癥的發(fā)病機制腹部的疼痛感覺有三種三者之間有一定的關(guān)聯(lián)內(nèi)臟痛軀體痛牽涉痛內(nèi)臟痛腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟傳入纖維為很細的無髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢內(nèi)臟痛特點內(nèi)臟對張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈內(nèi)臟痛還有定位不準(zhǔn)確常伴反射性惡心、嘔吐牽涉痛又稱放射痛或感應(yīng)痛牽涉痛是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個似乎不相干的部位同時感覺有疼痛放射部位放射至腹外放射至腹部如膽囊炎時產(chǎn)生右肩背部牽涉痛如胸主動脈夾層、心肌梗塞時產(chǎn)生的上腹部疼痛軀體痛痛覺敏銳，定位準(zhǔn)確軀體傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度快軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感急腹癥病程同一急腹癥在病程演變過程中可涉及到不同的疼痛機制舉例——急性闌尾炎起始時闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、蠕動刺激產(chǎn)生了內(nèi)臟痛病人感覺上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時伴有反射性惡心、嘔吐舉例——急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔滲液病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎此時疼痛定位于右下腹查體可有反跳痛，但無肌緊張舉例——急性闌尾炎進一步發(fā)展闌尾腔內(nèi)細菌感染腹腔滲液變?yōu)槟撔阅撔詽B液刺激右下腹壁層腹膜此時疼痛為持續(xù)性軀體痛疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎舉例——急性闌尾炎進一步發(fā)展當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除糞石繼續(xù)壓迫闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔闌尾腔內(nèi)感染性液體流出此時腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴大，除右下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張病理表現(xiàn)為壞疽穿孔典型闌尾炎的病程由于病變演變有一過程，故典型的闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2小時，一般為6小時左右闌尾化膿一般為12小時左右闌尾壞疽穿孔一般為約24小時三、急腹癥的診治流程Processofdiagnosisandtreatmentofacuteabdomen步驟一詢問病史1、腹痛開始時間2、部位3、是陣發(fā)性還是持續(xù)性4、有無惡心、嘔吐5、有無腹瀉或肛門停止排氣、排便6、有無發(fā)熱7、腹痛時腹腔內(nèi)有無氣體竄動或嘟嘟聲響8、既往史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史9、女：月經(jīng)、白帶情況腹痛部位一般的說，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹但可有牽涉痛存在如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛疼痛性質(zhì)是陣發(fā)性還是持續(xù)性疼痛開始時的性質(zhì)對判斷是空腔臟器病變還是實質(zhì)性臟器病變很重要疼痛性質(zhì)空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性實質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性詢問病史時技巧由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人?；卮鹨恢痹谔弁?，故不能鑒別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性醫(yī)生要問：腹痛是不是一會兒重、一會兒輕，或有時不痛，還是疼痛都是一樣重、沒有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的詢問疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，意義不大惡心、嘔吐可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻有無腹瀉或肛門停止排氣、排便：鑒別有無腸炎、腸梗阻盆腔炎癥、積血時也可有多次排便、里急后重感，但大便量少黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等發(fā)熱外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛但急性梗阻性化膿性膽管炎時，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯腹腔內(nèi)有無氣體腹痛時腹腔內(nèi)有無氣體竄動或嘟嘟聲響這是腸道梗阻表現(xiàn)月經(jīng)、白帶情況女性病人一定要詢問月經(jīng)史月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前宮外孕時可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕步驟二體格檢查視：一般情況、體位、腹式呼吸和有無腹脹、胃腸型、有無手術(shù)疤痕等；聽：有無腸鳴音叩：移動性濁音觸：有無壓痛、反跳痛、肌緊張生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸體格檢查如果看到病人神態(tài)安詳，則疾病可能不嚴重或暫時無生命危險若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石體格檢查若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇體格檢查老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等體格檢查國內(nèi)教科書多視、觸、叩、聽順序檢查腹部近年來國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按視、聽、觸、叩順序查體腹部視診視診腹式呼吸減弱/消失彌漫性腹膜炎？舟狀腹急性胃十二指腸穿孔早期全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、腹腔內(nèi)臟出血中上腹脹滿急性胃擴張局部不對稱腹塊閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、缺血性

結(jié)腸炎、腹腔腫瘤腹壁靜脈曲張門靜脈高壓腹部聽診腸鳴音對診斷很重要腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死腸鳴音消失，則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴重的情況腸鳴音減弱/消失：腸梗阻的腸麻痹階段腸鳴音高亢伴腹部脹氣/發(fā)現(xiàn)腸型（腸袢)：腸梗阻？上腹部振水聲：提示幽門梗阻/急性胃擴張

聽診腹部觸診腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥表淺壓痛/輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎拒按：急性腹膜炎喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒必要時要做肛檢觸診腹部叩診腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥表淺壓痛/輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎拒按：急性腹膜炎喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒必要時要做肛檢叩診生命體征檢查要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地搶救步驟三得出初步印象（IMPRESSION）根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象為驗證自己的判斷，要進一步做相應(yīng)的輔助檢查檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑步驟四輔助檢查、驗證印象血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能電解質(zhì)、血糖X線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG，腹腔穿刺等如有休克等危及生命情況，則先急救處理（抗炎、補液、解痙、糾正休克等），不能搬動步驟五輔助檢查與印象相符，診斷明確，進一步治療與印象不相符，診斷不明確，密切觀察病情變化，重復(fù)以上步驟直至明確診斷需要注意警惕的情況有同時存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等四、急腹癥的處理按照病情的危重和緊急程度，將急腹癥處理的優(yōu)先順序分為四類PriorityI第一優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等臨床特點：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)(腹膜炎體征)、迅速出現(xiàn)休克治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療PriorityII第二優(yōu)先（管腔梗阻類）包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻臨床特點：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）治療：可允許一定的時間觀察、治療腸梗阻如果血運受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療PriorityIII第三優(yōu)先（炎癥類）炎癥變化從幾小時到幾天，沒有治療，腹痛會逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高，進一步發(fā)展會出現(xiàn)腹膜炎治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑炎癥類闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)炎癥類膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療炎癥類急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，WBC偏高，右下腹多見，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見局限性小腸細繩樣改變，保守對癥治療炎癥類盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片、培養(yǎng)可確診，保守治療胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療PriorityIV第四優(yōu)先（混雜類）糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等有時有腹痛千萬不要認為是急腹癥而采取手術(shù)治療五、需要注意、警惕的幾個疾病下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴重后果雖然臨床較少見，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時診斷，防止差錯腹主動脈瘤破裂

（AcuteAbdominalAneurysm，簡稱AAA）常見于60～70歲老年病人危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓診斷方法為腹部增強CT或血管造影CT顯示腹主動脈瘤破裂胸、腹主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層患者多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征診斷方法為胸、腹部增強CT或血管造影胸主動脈夾層CT圖像腸系膜血管栓塞或血栓形成1

病人多有心肌梗塞或房顫病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐發(fā)病開始時腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便并且迅速出現(xiàn)休克腸系膜血管栓塞或血栓形成2X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常血管造影可明確診斷若有腹膜炎體征出現(xiàn)，即使X線片正常，也應(yīng)及時手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死CT三維成像顯示腸系膜靜脈血栓形成造影顯示腸系膜上動脈栓塞

取栓后腸系膜上動脈再通

造影圖像結(jié)束語急腹癥的正確診治需要長期反復(fù)的臨床經(jīng)驗和思考，要有高度的責(zé)任心，力爭盡快明確診斷熟悉腹部解剖結(jié)構(gòu)及每種疾病的病理生理變化過程是診斷急腹癥的基礎(chǔ)詳細地詢問病史及全面體格檢查，對診斷急腹癥十分重要診斷不明確時，要密切觀察病情變化，復(fù)查相關(guān)輔助檢查，及時診斷并合理治療謝謝！ThankyouforyourattentionRuijinHospitalShanghaiJiaotongUniversity,SchoolofMedicine

July29,2009附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆粒”后仍有發(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后