copd合并骨質(zhì)疏松癥

COPD并發(fā)骨質(zhì)疏松的診治.

我國(guó)”九·五”攻關(guān)課題對(duì)48615人進(jìn)行骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查，研究結(jié)果表明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率分別為女性28．16％和13．18％，男性15．00％和12．17％，總患病率分別為22．16％和13．13％4/5/2023.3電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅(jiān)硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.4/5/2023.概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎性反應(yīng)有關(guān)，具有明顯的全身效應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度、預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。骨質(zhì)疏松癥是老年病，隨著人口老齡化趨勢(shì)的日益明顯，骨質(zhì)疏松癥在人群健康保健中的矛盾愈來(lái)愈突出。4/5/2023.研究顯示，在COPD患者中，骨質(zhì)疏松和骨密度減低的發(fā)病率升高，并且在輕度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有50％～70％的人患有骨質(zhì)疏松癥或骨密度減低，有24％一30％的人有過(guò)壓縮性椎體骨折。COPD患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、戶外活動(dòng)減少、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等諸多因素，而導(dǎo)致患者體內(nèi)骨代謝的異常改變，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥4/5/2023.COPD患者骨密度減低與以下因素有關(guān)。1．長(zhǎng)期缺氧：COPD患者由于長(zhǎng)期反復(fù)呼吸道感染，造成肺泡壁破壞，肺彌散功能降低，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。2．營(yíng)養(yǎng)不良：60％的COPD患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良171，營(yíng)養(yǎng)不良也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。老年COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致鈣的攝入減少，骨基質(zhì)蛋白合成不足，從而骨形成不足。3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細(xì)胞功能，并直接刺激破骨細(xì)胞的活動(dòng)，增加骨組織對(duì)甲狀旁腺激素的敏感性，造成成骨作用減弱破骨作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致骨鹽丟失，骨鈣素生成減少；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可以影響維生素D的活性.4/5/2023.骨量變化與骨質(zhì)疏松的診斷骨量變化及骨質(zhì)疏松的診斷按照世界衛(wèi)生組織建議：T指數(shù)(T-score)=(受試者骨密度─年輕人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差)／年輕人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，T-score≤-2．5為骨質(zhì)疏松，-2．5<T-scored?-1．0為骨量減少，T-score≥-1．0為骨量正常4/5/2023.COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)COPD急性加重入院治療的患者180例(女性82例，男性98例，年齡65～72歲)，采用雙能X線骨密度測(cè)定儀測(cè)定患者腰椎2～4節(jié)段和髖關(guān)節(jié)的骨密度，骨密度測(cè)定結(jié)果顯示：171例(95％)的患者骨密度低于正常，其中119例(66％)患有骨質(zhì)疏松，男性6l例，發(fā)生率62％，女性58例，發(fā)生率70％，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，52例(29％)骨量減少。骨折發(fā)生人數(shù)27例，女性15例(18％)，略高于男性的12例4/5/2023.肺功能與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析顯示：RV％與骨質(zhì)疏松相關(guān)(r=0．688，P=0．037)，F(xiàn)VC％與骨質(zhì)疏松明顯相關(guān)(r=0．973，P=0．006)。而吸煙量、性別、血漿白蛋白水平、FEV1％及一氧化碳彌散量%與骨質(zhì)疏松無(wú)相關(guān)性。GOLDIV級(jí)比GOLDⅢ級(jí)患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率偏高(71％和64％)，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，GOIDⅡ級(jí)與GOLDⅢ級(jí)之問(wèn)骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4/5/2023.2013版GOLD：避免使用多療程全身激素以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松是COPD主要的并發(fā)癥，經(jīng)常被漏診，可造成患者健康狀況和預(yù)后較差全身激素可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡可能避免在COPD急性發(fā)作時(shí)使用多療程的全身激素Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.4/5/2023.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

（glucocorticoid-inducedosteoporosis，簡(jiǎn)稱GIO或GIOP）糖皮質(zhì)激素最先影響小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位（如椎體、肋骨）骨折風(fēng)險(xiǎn)大大增加。GIO患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)受包括糖皮質(zhì)激素劑量、用藥持續(xù)時(shí)間、基線骨密度（BMD）、骨密度丟失的程度以及基礎(chǔ)疾病的影響絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性是高危人群糖皮質(zhì)性骨質(zhì)疏松癥是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最常見(jiàn)的人一種，骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素藥物最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一

SambrookPN.Glucocorticoid-inducedosteoporosis.In:FavusMJ，ed.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.6thed.Washington，DC:ASBMR；2006，296-298.臨床診療指南－骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)114/5/2023.糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.多項(xiàng)縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開(kāi)始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達(dá)到5-15%1,2<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)4/5/2023.長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)20–50%接受長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生脆性骨折1–3131Gudbjornssonetal.AnnRheumDis2002;61:32–36;2CohenandAdachi.JSteroidBiochemMolBiol2004;88:337–349;

3Saag.EndocrinolMetabClinNorthAm2003;32:135–157;4vanStaa.CalcifTissueInt2005;79:129–137;

5vanStaaetal.JBoneMinerRes2000;15:993–1000;6vanStaaetal.OsteoporosInt2002;13:777–787.骨折部位任意部位髖部前臂椎體風(fēng)險(xiǎn)1.331.612.601.09接受糖皮質(zhì)激素患者不同部位脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)4–64/5/2023.糖皮質(zhì)激素治療劑量與骨折發(fā)生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用>7.5mg/d劑量后6個(gè)月時(shí)升高達(dá)6倍以上，2.5-7.5mg/d組也明顯升高4/5/2023.臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

FRAX?

WHO制訂通過(guò)檢測(cè)股骨頸基線骨密度（BMD）結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素更好地評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化地預(yù)測(cè)10年內(nèi)發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.4/5/2023.年齡性別骨密度骨折史家族史吸煙酗酒（>3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒精單位/天）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療FRAX?Model中的臨床危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因子都是評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素存在一個(gè)以上的危險(xiǎn)因子即增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.4/5/2023.FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

FRAX?

（骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）4/5/2023.FRAX?.Availableat:http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

FRAX?4/5/2023.

骨質(zhì)疏松的治療原則緩解疼痛延緩骨量丟失預(yù)防骨折4/5/2023.COPD合并骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變COPD的治療，合并癥應(yīng)同時(shí)給予治療許多研究表明COPD長(zhǎng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)骨密度無(wú)明顯影響COPD合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)按骨質(zhì)疏松的指南治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免在AECOPD時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素.骨質(zhì)疏松癥治療面臨的三大問(wèn)題骨折風(fēng)險(xiǎn)高依從性差疼痛發(fā)生率高我國(guó)70%-80%的中老年骨折是由骨質(zhì)疏松引起的。對(duì)口服雙膦酸鹽的一項(xiàng)回顧性研究顯示：每日一次能堅(jiān)持服藥一年的患者在25%-35%之間；而每周用藥一次的患者堅(jiān)持用藥的比例為35%-45%。而對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能堅(jiān)持口服用藥1年的患者僅為12%。對(duì)大量絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查顯示，背痛的發(fā)生率高達(dá)75%，嚴(yán)重影響患者生活。1.2008年《骨質(zhì)疏松防治中國(guó)白皮書(shū)》；2.SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:21-26.；3.TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy.；4.Liu-Ambrose,etal.OsteoporosInt.2002;13:868-873.21.

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療藥物

抗骨吸收：雙磷酸鹽類(lèi)（唑來(lái)磷酸等）

降鈣素類(lèi)（密鈣息）

雌激素受體調(diào)節(jié)劑

雌激素類(lèi)促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素其他：活性維生素D（骨化三醇、?-骨化醇）

中藥

植物雌激素

.唑來(lái)膦酸可顯著降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)程群、朱漢民、劉忠厚，中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的比較23.唑來(lái)膦酸可顯著降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的比較注釋：NS：nosignificant，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義程群、朱漢民、劉忠厚，中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-37624.唑來(lái)膦酸可顯著降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的比較程群、朱漢民、劉忠厚，中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-37625.

*JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-357唑來(lái)膦酸使用3年降低脊椎和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)26.唑來(lái)膦酸：連續(xù)治療6年，持續(xù)增加骨密度（股骨頸）

BlackDM，etal.Congress:ASBMR2010.Dataonfile;NovartisPharmaAG27.唑來(lái)膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率--雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11%--隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，唑來(lái)膦酸相對(duì)于安慰劑顯著降低死亡率達(dá)28%

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