北京大學(xué)第一醫(yī)院心肌炎病因和診治現(xiàn)狀

（優(yōu)選）北京大學(xué)第一醫(yī)院心肌炎病因和診治現(xiàn)狀現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變。病毒性心肌炎可以流行發(fā)病或散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括心肌局灶性炎癥的無(wú)癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。輕癥病程1～3個(gè)月，重癥病程約需半年。多數(shù)患者可完全恢復(fù)健康，部分病毒性心肌炎可以進(jìn)入慢性期，甚至發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四病因?qū)W主要病原是病毒，腸道病毒最常見(jiàn)柯薩奇病毒B1-6型（CVB1-6型）(43.6%)腺病毒(21.1%)?？虏《?10.9%)其他病毒(14.3%)其他如細(xì)菌、支原體、原蟲(chóng)、真菌、衣原體以及中毒或過(guò)敏等。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四病毒柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、蟲(chóng)媒病毒、ECHO病毒、EB病毒、肝炎病毒、腦心肌病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、水痘、鸚鵡熱、脊髓灰質(zhì)炎病毒支原體

立克次體斑疹傷寒、Q熱、恙蟲(chóng)病、落基山斑疹熱細(xì)菌性白喉、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、沙門(mén)氏桿菌、感冒桿菌、淋球菌、結(jié)核桿菌、兔熱病螺旋體鉤端螺旋體、Lyme病、梅毒、回歸熱真菌病白色念珠菌、放線(xiàn)菌、曲霉菌、酵母菌寄生蟲(chóng)弓形體、隱球菌、旋毛蟲(chóng)、球孢子菌、組織胞漿菌、錐蟲(chóng)、蟲(chóng)幼內(nèi)臟移行癥現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制：病毒直接損傷心肌；細(xì)胞性和體液性免疫反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；可能與遺傳有關(guān)。發(fā)病過(guò)程可分為兩個(gè)階段：感染早期（感染后五天以?xún)?nèi)）；亞急性期或慢性期（感染后六天以上）現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四感染早期（感染后五天以?xún)?nèi)）

病毒直接損傷心肌：病毒吸附于心肌細(xì)胞膜上的該病毒受體，開(kāi)始脫衣殼，進(jìn)入心肌細(xì)胞復(fù)制和釋放病毒。損傷機(jī)制包括：①損傷心肌細(xì)胞膜功能；②干擾心肌代謝；③心肌細(xì)胞溶解?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四感染后早期即出現(xiàn)：B細(xì)胞產(chǎn)生IgM中和抗體，可迅速清除病毒—病變?cè)缙诨謴?fù)；若中和抗體產(chǎn)生遲緩（部分與遺傳有關(guān)），病毒大量復(fù)制—暴發(fā)性心肌炎；感染持續(xù)，繼而有明顯心肌細(xì)胞浸潤(rùn)，以自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、巨噬細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞為主要浸潤(rùn)細(xì)胞，并釋放殺傷靶細(xì)胞（病毒感染心肌細(xì)胞）的效應(yīng)分子—心肌炎繼續(xù)?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四亞急性期或慢性期（感染后六天以上）免疫系統(tǒng)破壞，細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）為主要浸潤(rùn)細(xì)胞（CTL活化）。主要組織相容性復(fù)合體（MHC）是使病毒抗原呈遞至T細(xì)胞的重要分子。I類(lèi)MHC抗原與病毒抗原結(jié)合后，成為致敏的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的靶細(xì)胞；II類(lèi)MHC抗原刺激CD4+輔助性T細(xì)胞，接觸病毒性抗原后釋放大量炎癥性因子，引起炎癥?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四遺傳決定的中和抗體產(chǎn)生遲緩，病毒復(fù)制↑，心肌廣泛壞死，“暴發(fā)性心肌炎”病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制

親心肌的病毒感染（病毒血癥）中和抗體（B細(xì)胞）病毒清除，無(wú)炎癥現(xiàn)象大多完全恢復(fù)少數(shù)因自身免疫機(jī)制所致進(jìn)行性心肌炎極少數(shù)死亡病毒所致細(xì)胞損害抗病毒抗體與心肌抗原有交叉反應(yīng)心肌抗原暴露+心肌細(xì)胞膜改變自然殺傷（NK）細(xì)胞浸潤(rùn)MHCI類(lèi)抗原表達(dá)↑CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞↑

MHCII類(lèi)抗原表達(dá)↑CD4+輔助性T細(xì)胞↑CD8+抑制性T細(xì)胞↓B細(xì)胞抗心肌自身抗體↑心肌細(xì)胞壞死淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)感染早期亞急性期或慢性期現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四多數(shù)病人有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)病毒感染史。臨床表現(xiàn)取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度：輕型可無(wú)自覺(jué)癥狀，或表現(xiàn)乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白等。重癥起病急，可有以下類(lèi)型出現(xiàn)：急性泵衰竭引起的心力衰竭型阿-斯綜合征發(fā)作型心動(dòng)過(guò)速型現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四急性泵衰竭引起的心力衰竭型

多突然發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，繼而可發(fā)展為肝、胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。

阿-斯綜合征發(fā)作型

起病急，突然暈厥，重者意識(shí)喪失，常伴有抽搐及大小便失禁。聽(tīng)診心動(dòng)過(guò)緩（完全房室傳導(dǎo)阻滯）或心動(dòng)過(guò)速（室性心動(dòng)過(guò)速），以前者多見(jiàn)。心電圖可明確心律失常的類(lèi)型。

心動(dòng)過(guò)速型

房性心動(dòng)過(guò)速，亦可發(fā)生心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，多為一過(guò)性，預(yù)后一般良好。室性心動(dòng)過(guò)速病情危重，可發(fā)生猝死，但多為一過(guò)性，預(yù)后較好?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四急性期心電圖改變ST段及T波改變；各種快速性心律失常，室性早搏最常見(jiàn)，亦可見(jiàn)房性/室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)/顫動(dòng)等；傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、左或右束支阻滯、雙束支甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導(dǎo)阻滯最重要。多數(shù)傳導(dǎo)阻滯為暫時(shí)性，經(jīng)1～3周后消失，少數(shù)病例可長(zhǎng)期存在，需要安裝永久起搏器；QRS波群低電壓，QT間期延長(zhǎng)及異常Q波（假性心肌梗死）等。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶學(xué)改變

肌酸激酶（CK）極其同功酶CK-MB乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶LDH1、2心肌肌鈣蛋白

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四CK有4種同功酶：CK-MM（骨骼肌型）CK-MB（心肌型）CK-BB（腦型）CK-Mt（線(xiàn)粒體同功酶）心肌受損時(shí)，早期CK-MB升高，多數(shù)2周內(nèi)恢復(fù)正常，早期診斷心肌炎價(jià)值較大。CK-MB質(zhì)量分析（單位ng/ml）較活力分析（單位U/ml）更精確，不受年齡的影響?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四乳酸脫氫酶及其同功酶LDH1、LDH2

LDH1主要存在于心肌中，病毒性心肌炎時(shí)LDH1、LDH2增高，以L(fǎng)DH1增高為主，LDH1>LDH2。心肌受損時(shí)，多在發(fā)病24～48小時(shí)開(kāi)始上升，3～6天達(dá)高峰，8～14天逐步恢復(fù)，長(zhǎng)者2個(gè)月左右才恢復(fù)?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮和舒張過(guò)程中的一種調(diào)節(jié)蛋白，由三種亞單位（cTnT、cTnI和cTnC）組成。評(píng)價(jià)心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性，出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于心肌損傷范圍和預(yù)后的判斷?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四心肌損傷時(shí)血清生化標(biāo)記物的特征

項(xiàng)目特異性敏感性早期診斷晚期診斷CK-MB活性CK-MB質(zhì)量LDH1cTnTcTnI+++++++++++++++++++++++～+++～++±±+++++現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四放射性核素心肌顯影放射性核素心肌顯影可顯示心肌炎特征改變：炎癥或壞死灶顯像。炎癥顯像—67Ga（鎵-67）壞死灶顯像—99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌灌注顯像—99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四炎癥顯像

67Ga（鎵-67）心肌顯像：67Ga具有被心肌炎癥細(xì)胞攝取的性能，并以離子或轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形式聚集到炎癥部位而顯影。67Ga心肌顯像對(duì)心肌炎有較高的診斷價(jià)值?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四壞死灶顯像

99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌壞死灶顯像：心肌壞死時(shí)，鈣離子迅速進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，形成羥基磷灰石結(jié)晶。99mTc-PYP靜脈注射后2～3小時(shí)被吸附在心肌羥基磷灰石結(jié)晶上，使心肌壞死灶顯像。其濃集程度與下列因素有關(guān)：①血流量；②壞死發(fā)生時(shí)間；③壞死組織數(shù)量。心肌炎時(shí)可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四心肌灌注顯像

以99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）最為常用：

99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細(xì)胞攝取使心肌顯影。心肌炎時(shí)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維組織增生、退行性變等，使心肌缺血，正常心肌細(xì)胞減少，呈正常與減淡相間的放射性分布（花斑樣改變），可做出心肌炎傾向性診斷，特異性差。

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)診斷很有幫助，但有創(chuàng)性檢查限制了臨床應(yīng)用。

病理組織學(xué)診斷免疫組織學(xué)診斷現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四病理組織學(xué)診斷Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴鄰近心肌細(xì)胞壞死和/或退行性變?？煞譃椋?/p>

活動(dòng)性心肌炎

炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴鄰近心肌細(xì)胞不同程度損害和壞死。臨近心肌炎

炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)心肌細(xì)胞損害和壞死。

無(wú)心肌炎

組織學(xué)正常。

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四免疫組織學(xué)診斷近年，免疫組織化學(xué)檢查法已成功應(yīng)用于心肌炎的診斷。心肌炎時(shí)免疫組織學(xué)特征：各種標(biāo)記的激活免疫細(xì)胞、主要組織相容性復(fù)合體抗原和黏附分子表達(dá)增強(qiáng)。特異單克隆抗體（如抗-CD2、抗-CD3、抗CD4和抗CD8抗體等）直接結(jié)合人淋巴細(xì)胞表面抗原對(duì)心肌組織浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞做定量分析。主要組織相容性復(fù)合體（MHC），人的MHC則稱(chēng)為HLA（人類(lèi)白細(xì)胞抗原）基因或HLA基因復(fù)合體，包括HLA-I類(lèi)和HLA-II類(lèi)基因。細(xì)胞黏附分子（CAM），根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為粘合素家族、選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。

病毒性心肌炎時(shí)有MHC及CAM表達(dá)質(zhì)與量的異常。

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四有資料（SchultheissandKühl）對(duì)臨床診斷疑似心肌炎359例進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析，結(jié)果顯示免疫組織學(xué)檢查對(duì)心肌炎的診斷陽(yáng)性率顯著高于組織學(xué)檢查方法。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四活動(dòng)性心肌炎(3.3%)疑似心肌炎（n=359）組織學(xué)

免疫組織學(xué)

陽(yáng)性(n=12)疑似(n=24)陰性(n=323)陽(yáng)性(n=198)陰性(n=161)臨界心肌炎(6.7%)無(wú)心肌炎(90%)活動(dòng)性心肌炎(55%)無(wú)心肌炎(45%)臨床疑似心肌炎，心內(nèi)膜心肌活檢-組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四診斷病毒性心肌炎的診斷

病毒性心肌炎缺乏特異性診斷方法，主要依靠綜合臨床資料和輔助檢查，并需排除其他疾病。心內(nèi)膜心肌活檢提供了可靠的病理診斷依據(jù)，但系創(chuàng)傷性檢查，不作為常規(guī)檢查?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

（1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定）（1）由病毒感染所致，病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)者為急性病毒性心肌炎。診斷要點(diǎn)如下：1.在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)。2.上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。（2）多源、成對(duì)室早，自主性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。（3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段改變或有異常Q波。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四

3.心肌損傷的參考指標(biāo)（1）血清心肌肌鈣蛋白（TnI或TnT）明顯增高；（2）CK-MB明顯增高；（3）超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常；（4）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

（1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定）（2）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四4.病原學(xué)依據(jù)（1）在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗體；（2）病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第一份升高4倍（相隔2周），或一次抗體效價(jià)≥640為陽(yáng)性，320為可疑陽(yáng)性。（3）病毒特異性IgM：≥1:320為陽(yáng)性。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

（1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定）（3）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四對(duì)同時(shí)具有上述1、2（(1)(2)(3)中任何一項(xiàng)）、3中任何二項(xiàng)，排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具有4中一項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

（1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定）（4）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四慢性心肌炎的診斷急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個(gè)月以上；不顯性發(fā)病，呈現(xiàn)原因不明的慢性心力衰竭和心律不齊并證實(shí)有活動(dòng)性心肌炎者（日本循環(huán)學(xué)會(huì)，1996）；表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌?。―CM）的慢性心肌炎：心內(nèi)膜心肌活檢-免疫組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（ISFC，國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)）：>14個(gè)淋巴細(xì)胞或巨噬細(xì)胞/mm2并具有免疫分子學(xué)和病毒學(xué)診斷的確認(rèn)?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四有資料（SchultheissandKühl）對(duì)臨床診斷擴(kuò)張型心肌病299例，進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析，結(jié)果提示43%為慢性心肌炎。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四擴(kuò)張型心肌?。╪=299）組織學(xué)

免疫組織學(xué)

陽(yáng)性(n=4)陰性(n=295)陽(yáng)性(n=129)陰性(n=170)活動(dòng)性心肌炎(1.4%)臨界心肌炎(4.3%)擴(kuò)張型心肌病(94.3%)慢性心肌炎(43%)擴(kuò)張型心肌病(57%)

擴(kuò)張型心肌病，心內(nèi)膜心肌活檢-組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷β受體功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎結(jié)締組織病代謝性疾病等

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四治療目前尚無(wú)特效治療，應(yīng)結(jié)合病人病情采取有效的綜合措施，可使大部分病人痊愈或好轉(zhuǎn)。休息免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑改善心肌代謝藥物控制心力衰竭搶救心源性休克心律失常的治療中藥治療慢性心肌炎的治療現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四休息休息十分重