鎮(zhèn)江市建設(shè)工程安全措施備案申報(bào)表

/鎮(zhèn)江市建設(shè)工程平安措施備案申報(bào)表申報(bào)單位________________________(蓋章)工程名稱(chēng)________________________工程性質(zhì)________________________鎮(zhèn)江市建設(shè)工程平安監(jiān)督站制平安措施備案須知1、建設(shè)工程平安措施備案由建設(shè)單位申報(bào)，填報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)有效；2、建設(shè)單位在申報(bào)平安措施備案前，應(yīng)當(dāng)通知鎮(zhèn)江市建設(shè)工程平安監(jiān)督站平安監(jiān)督員到施工現(xiàn)場(chǎng)查勘，進(jìn)行工程開(kāi)工平安生產(chǎn)條件審查；3、本表一式3份，備案機(jī)構(gòu)存檔1份、申報(bào)單位自留1份、工程監(jiān)理單位1份；4、備案機(jī)構(gòu)受理“平安措施備案”后，將出具《受理通知書(shū)》。一、工程概況和參建單位工程名稱(chēng)工程地點(diǎn)合同價(jià)款萬(wàn)元建筑面積M2開(kāi)工日期結(jié)構(gòu)類(lèi)型層次竣工日期建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話平安監(jiān)督人電話勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話施工單位項(xiàng)目經(jīng)理電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人電話項(xiàng)目專(zhuān)職平安員電話項(xiàng)目施工員電話監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)電話項(xiàng)目監(jiān)理人員二、支付本工程平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)實(shí)施方案依據(jù)《建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和建設(shè)部《建筑工程平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用及運(yùn)用管理規(guī)定》、《江蘇省建設(shè)工程現(xiàn)場(chǎng)平安文明施工措施費(fèi)計(jì)價(jià)管理方法》以及本市平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)管理要求，制定如下措施費(fèi)實(shí)施方案：1、本工程平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用為：元；2、本工程開(kāi)工前，于年月日支付措施費(fèi)元，工程施工至再支付元，工程施工至再支付元，工程施工至主體結(jié)束支付尾款元；3、本工程考核、嘉獎(jiǎng)費(fèi)按現(xiàn)行規(guī)定支付。上述措施費(fèi)支付，在工程款支付票據(jù)上注明“措施費(fèi)”字樣。三、向施工單位供應(yīng)的相關(guān)資料序號(hào)本單位向施工單位供應(yīng)施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的資料內(nèi)容收件人123456789101112上述供應(yīng)的資料均真實(shí)、精確、完整。四、擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)用的施工起重機(jī)械設(shè)備序號(hào)機(jī)械設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量備注123456注：施工起重機(jī)械設(shè)備(包括塔式起重機(jī)、物料提升機(jī)、外用電梯)必需通過(guò)具有檢測(cè)資質(zhì)單位的檢測(cè)，檢測(cè)合格后報(bào)建設(shè)工程平安監(jiān)督部門(mén)登記，方可運(yùn)用。五、施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生事故的緊急源施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生事故的緊急源所采取的相應(yīng)措施六、供應(yīng)備案的附件材料1、建設(shè)工程施工合同；2、建筑工程開(kāi)工平安條件施工現(xiàn)場(chǎng)查勘審查看法；3、監(jiān)理單位對(duì)施工單位編制的施工組織設(shè)計(jì)方案及分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案(含施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援預(yù)案)審查看法的復(fù)印件；4、施工單位為施工現(xiàn)場(chǎng)從事緊急作業(yè)的人員辦理意外損害保險(xiǎn)憑證復(fù)印件；5、建設(shè)單位首次支付平安生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)憑證復(fù)印件；6、建設(shè)單位向工程監(jiān)理單位平安監(jiān)理交底文書(shū)復(fù)印件；7、建設(shè)單位向施工企業(yè)施工平安交底文書(shū)復(fù)印件；8、法律法規(guī)規(guī)定的其他資料。注：復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由供應(yīng)方加蓋公章七、申報(bào)和承諾謹(jǐn)此確認(rèn)，本表所填內(nèi)容和供應(yīng)文件不含虛假成分。現(xiàn)申報(bào)工程平安措施備案。建設(shè)單位(蓋章)：法定代表人(簽字)：年月日八、送達(dá)、收件狀況記錄建設(shè)單位申報(bào)時(shí)間送達(dá)時(shí)間送達(dá)人聯(lián)系人受理單位收件時(shí)間受理時(shí)間收件人受理人收件、受理記錄：

平安措施備案附件專(zhuān)用表監(jiān)理單位對(duì)施工單位施工組織設(shè)計(jì)方案及專(zhuān)項(xiàng)施工方案審查看法書(shū)目序號(hào)施工方案審查科目份數(shù)123