功能失調(diào)性子宮出血的診治

（優(yōu)選）功能失調(diào)性子宮出血的診治現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三

相關(guān)概念功能失調(diào)性子宮出血（功血）由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三功血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血（70～80％

）有排卵型功血（20～30%

）青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的流行病學(xué)功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％15個(gè)省市的100個(gè)社區(qū)，對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因?yàn)楣ρF(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因

現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據(jù)－病史年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)則，經(jīng)量多或少或不定，經(jīng)期天數(shù)是否延長(zhǎng)，每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定，不正常月經(jīng)發(fā)生時(shí)間婚育史避孕措施相關(guān)病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據(jù)－臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多但月經(jīng)周期正常，且基礎(chǔ)體溫雙相型者，若除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因?yàn)樽訉m內(nèi)膜止血機(jī)制異常，為月經(jīng)過多停經(jīng)一段時(shí)間后突發(fā)月經(jīng)過多且出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無排卵功血月經(jīng)不規(guī)則及經(jīng)期延長(zhǎng)多由于無排卵的雌激素波動(dòng)；月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出血需除外器質(zhì)性宮腔病變臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要依據(jù)現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據(jù)－體格檢查檢查有無貧血及內(nèi)分泌疾?。喝缂诇p、甲亢、雄激素過多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽性體征婦科檢查：明確出血來源，排除肛門和尿道出血，排除陰道或?qū)m頸病變及了解子宮大小正?；蛟龃?輪廓光滑，及對(duì)稱或不規(guī)則,質(zhì)地硬或軟及壓痛，注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自頸管現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據(jù)－輔助檢查全血細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗(yàn)盆腔超聲檢查診斷性刮宮或?qū)m腔鏡血激素檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)常可作出印象性診斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否有合并癥現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療是是否否無有且BBT雙相現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時(shí)期現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三青春期功血

初潮是青春期來臨的標(biāo)志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟，從初潮至建立穩(wěn)定的月經(jīng)周期性調(diào)控機(jī)制約需要1.5-6年時(shí)間(平均4.2年)雌激素對(duì)下丘腦-垂體的正反饋機(jī)制建立不完善無法誘導(dǎo)垂體的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對(duì)FSH的負(fù)反饋存在，F(xiàn)SH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血由于內(nèi)膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時(shí)間或長(zhǎng)或短的不規(guī)律出血現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三絕經(jīng)過渡期功血由于HPO軸功能衰退，卵泡不能發(fā)育成熟導(dǎo)致無排卵型功血月經(jīng)周期不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無排卵相間隔的一個(gè)階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三絕經(jīng)過渡期功血40歲以上婦女，從有規(guī)律的月經(jīng)周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或延后，或出血不止BBT單相可以同時(shí)合并其它器質(zhì)性病變此診斷為排除性診斷，最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)完全沒有周期規(guī)律的子宮出血現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血多發(fā)生于生育年齡婦女臨床呈現(xiàn)月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期的不同時(shí)期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期延長(zhǎng)月經(jīng)過多現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血

黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)—子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血－月經(jīng)過多定義：連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，可見于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指每周期失血量>80ml。是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.(1)減少出血(2)預(yù)防癌變現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三青春期功血治療迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三

止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥物丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于90g/L方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（內(nèi)膜修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇4～6mg，q6～8h苯甲酸雌二醇2mg，q8～12h,im血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（避孕藥）同時(shí)給予大劑量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35，媽富隆2-3片/d×7天，減量2片/d×7，減量1片/d×7，共21天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三止血后的治療－調(diào)整周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三

絕經(jīng)過渡期功血的治療子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三絕經(jīng)過渡期功血的治療止血調(diào)節(jié)周期手術(shù)治療宮腔鏡內(nèi)膜去除術(shù)全子宮切除術(shù)支持療法現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（內(nèi)膜萎縮法）多用于絕經(jīng)過渡期無排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素炔諾酮（婦康片）：5mg，q6h，“33”法減量其他方法垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)孕激素口服避孕藥雌、孕激素序貫法現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療建議先對(duì)患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三經(jīng)間出血的治療圍排卵期出血：對(duì)癥止血月經(jīng)頻發(fā)：有生育要求，用氯米酚可改善卵泡發(fā)育及黃體功能無生育要求，黃體功能替代法或刺激法：孕激素：MPA10mg,10-14dHCG：BBT上升后，隔日1000-2000U，im,共2周經(jīng)期延長(zhǎng)：周期第5-7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜按時(shí)完整脫落現(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血的治療月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激