出血性疾病淋巴瘤病人的護(hù)理

（優(yōu)選）出血性疾病淋巴瘤病人的護(hù)理現(xiàn)在是1頁\一共有87頁\編輯于星期四一、概述現(xiàn)在是2頁\一共有87頁\編輯于星期四（一）正常止血、凝血、抗凝與纖溶機(jī)制1、止血機(jī)制：正常人小血管受損后引起出血，幾分鐘內(nèi)可自然停止的現(xiàn)象，稱為生理性止血。其過程可分為：血管收縮－血小板粘附及血栓形成－血液凝固三個(gè)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是3頁\一共有87頁\編輯于星期四血管受損血管收縮血管內(nèi)皮下組織暴露血小板激活（粘附、聚集、釋放）纖維蛋白形成凝血系統(tǒng)激活限制血流血小板聚集成栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）2、凝血機(jī)制：現(xiàn)在是4頁\一共有87頁\編輯于星期四2、凝血機(jī)制：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程，稱為血液凝固。血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級(jí)放大激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘哪蜃拥南盗行悦傅姆磻?yīng)過程。凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白?，F(xiàn)在是5頁\一共有87頁\編輯于星期四凝血過程分三個(gè)階段：（1）凝血活酶（凝血酶原復(fù)合物）生成；（2）凝血酶生成（凝血酶原的激活）；（3）纖維蛋白生成?，F(xiàn)在是6頁\一共有87頁\編輯于星期四血液凝固過程（凝血酶原復(fù)合物）第一階段第二階段第三階段現(xiàn)在是7頁\一共有87頁\編輯于星期四血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？現(xiàn)在是8頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有87頁\編輯于星期四3、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制：除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)：

凝血—抗凝；纖維蛋白形成—纖溶；維持動(dòng)態(tài)平衡，以保持血流通暢。（1）抗凝系統(tǒng)的組成及作用：①抗凝血酶（AT）是最重要的抗凝血物質(zhì)，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性。②肝素?，F(xiàn)在是10頁\一共有87頁\編輯于星期四（2）纖維蛋白溶解系統(tǒng)形成及激活：纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下被激活形成纖溶酶，溶解纖維蛋白。纖維蛋白被纖溶酶作用后的降解物，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。3、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制：現(xiàn)在是11頁\一共有87頁\編輯于星期四（二）出血性疾病分類1、血管壁異常（1）先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張型等；（2）獲得性：敗血癥、過敏性紫癜、藥物性紫癜、維生素C缺乏等。現(xiàn)在是12頁\一共有87頁\編輯于星期四2、血小板異常：血小板異常數(shù)量異常血小板減少：ITP、白血病質(zhì)量異常血小板增多：脾切除術(shù)后遺傳性：血小板無力癥獲得性：藥物、感染（二）出血性疾病分類現(xiàn)在是13頁\一共有87頁\編輯于星期四3、凝血異常：凝血因子缺乏（1）先天性或遺傳性：血友病等。（2）獲得性:嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥等。4、抗凝及纖維蛋白溶解異常：主要為獲得性疾病?？鼓幬镞^量（肝素），溶栓藥物過量中毒（蛇咬傷）凝血因子抗體的形成（二）出血性疾病分類現(xiàn)在是14頁\一共有87頁\編輯于星期四5、復(fù)合性止血機(jī)制異常：血管性血友?。╒WD）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（二）出血性疾病分類現(xiàn)在是15頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有87頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是19頁\一共有87頁\編輯于星期四參考值男性<5個(gè)；女性及兒童<10個(gè)現(xiàn)在是20頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是39頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是43頁\一共有87頁\編輯于星期四淋巴瘤病人的護(hù)理

現(xiàn)在是44頁\一共有87頁\編輯于星期四教學(xué)目標(biāo)【了解】淋巴瘤的病因、發(fā)病機(jī)制及病理分型【熟悉】淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查【掌握】淋巴瘤的護(hù)理診斷及護(hù)理措施現(xiàn)在是45頁\一共有87頁\編輯于星期四主要內(nèi)容12345概念、流病病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷及措施病理分型現(xiàn)在是46頁\一共有87頁\編輯于星期四定義

注：淋巴系統(tǒng)----產(chǎn)生淋巴細(xì)胞參與機(jī)體防御淋巴瘤

(lymphoma)是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤通常以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累?，F(xiàn)在是47頁\一共有87頁\編輯于星期四流行病學(xué)我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女，男女之比為2—3:1本病可發(fā)生于任何年齡，以20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位?，F(xiàn)在是48頁\一共有87頁\編輯于星期四分類淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按組織病理學(xué)特征分類現(xiàn)在是49頁\一共有87頁\編輯于星期四解剖結(jié)構(gòu)淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟現(xiàn)在是50頁\一共有87頁\編輯于星期四淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟頸部淋巴結(jié)腋淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是51頁\一共有87頁\編輯于星期四腹部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是52頁\一共有87頁\編輯于星期四盆部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是53頁\一共有87頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系病毒及其他病原體感染基因突變自身免疫病化學(xué)藥物放射線現(xiàn)在是54頁\一共有87頁\編輯于星期四病理和分型現(xiàn)在是55頁\一共有87頁\編輯于星期四病理和分型現(xiàn)在是56頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是58頁\一共有87頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

多見于青年，兒童少見淋巴結(jié)腫大（無痛性淋巴結(jié)腫大，頸部首發(fā)）

首見其次(60-80％)左多于右現(xiàn)在是59頁\一共有87頁\編輯于星期四觸診有軟骨樣感覺，如淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)、鄰近器官，引起相應(yīng)壓迫癥狀原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱（30-50％)年齡稍大。男性較多，病變較為彌散臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是60頁\一共有87頁\編輯于星期四局部及全身皮膚瘙癢：年輕、女性侵犯各系統(tǒng)或器官：如脾大、肝實(shí)質(zhì)受侵、肺實(shí)質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞、及脊髓壓迫癥等飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HL特有的帶狀瘡疹好發(fā)于HL，約占5-16％：臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是61頁\一共有87頁\編輯于星期四可見于各年齡，隨年齡增長發(fā)病增多，男>女無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)易侵犯縱隔；相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀：晚期或彌散者一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散：臨床表現(xiàn)(NHL)現(xiàn)在是62頁\一共有87頁\編輯于星期四咽淋巴環(huán)病變：10-15％．軟腭、扁桃體、鼻腔及鼻竇、吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。結(jié)外侵犯傾向：胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺門及縱膈、肺部浸潤或(和)胸腔積液、心包及心臟、骨骼、皮膚、腎臟臨床表現(xiàn)(NHL)現(xiàn)在是63頁\一共有87頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是64頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是65頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是66頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是67頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是68頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是69頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是70頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是71頁\一共有87頁\編輯于星期四輔助檢查(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象

早期一般無特別，貧血見于晚期或合并溶血性貧血者。HD血象變化較早，常有貧血，白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少現(xiàn)在是72頁\一共有87頁\編輯于星期四(3)骨髓象、骨髓活檢

骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般無異常。在HD的骨髓涂片中見Reed-sternberg細(xì)胞有確診價(jià)值

(4)生化檢查

血沉加快提示病情處于活動(dòng)；鹼性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累；高鈣血癥提示骨侵犯

輔助檢查現(xiàn)在是73頁\一共有87頁\編輯于星期四(3)骨髓象骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般無異常，在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg細(xì)胞地診斷有價(jià)值。NHL白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多。輔助檢查(4)其他檢查疾病活動(dòng)期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。箭頭所示，顯示具有很大的、淺色的包含有大大的紫色的核仁的核的大細(xì)胞。這些是預(yù)示著有霍奇金淋巴瘤的Reed-Sternberg細(xì)胞?，F(xiàn)在是74頁\一共有87頁\編輯于星期四對(duì)慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大應(yīng)考慮本病的可能，經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實(shí)即可確診。結(jié)合病變范圍不同，可將淋巴瘤分為4期：分期特點(diǎn)I僅限于2個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)節(jié)外器官局部受累及II病變累及橫膈同一側(cè)2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)淋巴結(jié)III橫隔兩邊的淋巴結(jié)均累及，有脾臟或局限的鄰近的結(jié)外區(qū)域被累及，或二者都被累及IV結(jié)外區(qū)域廣泛受累及，有或沒有淋巴結(jié)累及診斷要點(diǎn)現(xiàn)在是75頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)在是76頁\一共有87頁\編輯于星期四治療原則現(xiàn)在是77頁\一共有87頁\編輯于星期四治療要點(diǎn)淋巴瘤的治療包括放射治療與化學(xué)治療，但主要為化學(xué)治療。(1)放射治療照射病變部位，適用于I、Ⅱ期病例，霍奇金病療效較好，早期常可達(dá)根治目的。NHL對(duì)放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對(duì)病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。30-40Gy,3-4周一個(gè)療程現(xiàn)在是78頁\一共有87頁\編輯于星期四治療要點(diǎn)(2)化學(xué)治療霍奇金病1.MOPP，其組成有氮芥(M)、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、潑尼松(P)。2.ABVD,對(duì)MOPP方案耐藥者，阿霉素(A)、博來霉素(B)、長春新堿(V)、甲氮咪胺(D)。3.也有用MOPP與ABVD交替治療，取得了更高的緩解率，從而減少了耐藥?，F(xiàn)在是79頁\一共有87頁\編輯于星期四治療要點(diǎn)(2)化學(xué)治療非霍奇金淋巴瘤1.COP(環(huán)磷酰胺C，長春新堿O，潑尼松P)2.CHOP(環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長春新堿0，潑尼松P)。3.m—BACOB(博來霉素、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣)，4.ESHAP(依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑)方案用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者?，F(xiàn)在是80頁\一共有87頁\編輯于星期四(3)造血干細(xì)胞移植(4)手術(shù)(5)干擾素

治療要點(diǎn)現(xiàn)在是81頁\一共有87頁\編輯于星期四護(hù)理診斷及措施現(xiàn)在是82頁\一共有87頁\編輯于星期四護(hù)理診斷與治療反應(yīng)及疾病預(yù)后不良有關(guān)與淋巴結(jié)腫大，軟組織疼痛有關(guān)低于機(jī)體需要量與吞咽困難有關(guān)與化療使機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞缺乏有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)3缺乏預(yù)防感染的知識(shí)與貧血有關(guān)活動(dòng)無耐力5現(xiàn)在是83頁\一共有87頁\編輯于星期四護(hù)理措施一般護(hù)理定期給予PICC護(hù)理，更換貼膜，中換藥，觀察有無滲血滲液，導(dǎo)管滑脫等注意觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，指導(dǎo)病人使用不同的方法控制疼痛，對(duì)疼痛難以控制者可遵醫(yī)囑給予止疼藥。PICC