血管通路指南解讀(最終)

前言1997年美國(guó)透析質(zhì)量控制臨床實(shí)踐指南（DOQI）中，有關(guān)血管通路的指南分為六個(gè)部分共有指南38條2006年在此基礎(chǔ)上又作了補(bǔ)充和修訂，提出“FistulaFirstBreakthroughInitiative(FFBI)”“自體血管內(nèi)瘺第一”的觀點(diǎn)自體血管內(nèi)瘺的建立應(yīng)達(dá)到50%，至少應(yīng)為40%到2009年自體血管內(nèi)瘺的比例應(yīng)達(dá)到65%第一頁(yè)，共97頁(yè)。2DOPPSⅠ

(1996-2000),DOPPSⅡ(2002-2003),DOPPSⅢ(2005-2007)各類型血管通路比例第二頁(yè)，共97頁(yè)。2006年血管通路實(shí)踐指南

分為三大部分臨床實(shí)踐指南(CPG)；臨床實(shí)踐的建議(CPR)；通路研究建議第三頁(yè)，共97頁(yè)。①制作永久血液透析通路的患者準(zhǔn)備②血管通路的選擇與制作③自體內(nèi)瘺和移植血管通路的穿刺以及導(dǎo)管和帶皮下埋置盒導(dǎo)管的使用④血管通路失功的檢查、監(jiān)測(cè)和診斷性試驗(yàn)⑤自體內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理⑥移植內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理⑦留置導(dǎo)管和皮下埋置盒并發(fā)癥的防治⑧臨床結(jié)果的目標(biāo)臨床實(shí)踐指南部分-CPG第四頁(yè)，共97頁(yè)。5對(duì)血管通路研究的方向、研究方法、觀察指標(biāo)以及質(zhì)量控制等作了指導(dǎo)通路研究建議部分臨床實(shí)踐的建議部分-CPR相對(duì)于上述八個(gè)CPG中的①一⑤，⑦一⑧的7項(xiàng)建議第五頁(yè)，共97頁(yè)。1、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第六頁(yè)，共97頁(yè)。每一個(gè)透析中心都應(yīng)有自己的血管通路小組。適合作為血管通路的手臂靜脈應(yīng)妥善保存，當(dāng)GFR小于30ml/min/1.73m2(CKD4期)，就應(yīng)準(zhǔn)備建立血管通路。若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或是有嚴(yán)重周邊血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的準(zhǔn)備內(nèi)瘺應(yīng)在開始血透前6個(gè)月預(yù)先安排最適合保留用來做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈是頭靜脈(cephalicvein)。如果要抽血打針，應(yīng)打在手背上。準(zhǔn)備建立血管通路第七頁(yè)，共97頁(yè)。上肢表淺靜脈頭靜脈cephalicvein貴要靜脈basilicvein第八頁(yè)，共97頁(yè)。91、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第九頁(yè)，共97頁(yè)。

血管通路的種類自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺:Nativearteriovenousfistula(AVF)人工血管:Arteriovenousgraft(AVG)聚四氟乙烯(四氟乙烯的聚合物):Polytetrafluoroethylene(PTFE,Gortex?)聚亞氨脂:Polyurethane(Vectra?)Bovinegraft,cadaverichumanveingraft血液透析導(dǎo)管:HemodialysiscathetersCuffed(袖套)tunneledcathetersNon-cuffed,non-tunneledcatheters第十頁(yè)，共97頁(yè)。Quinton-Scribnershunt-1960動(dòng)靜脈外瘺第十一頁(yè)，共97頁(yè)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺Cimino-Brescia-1966第十二頁(yè)，共97頁(yè)。13第十三頁(yè)，共97頁(yè)。AVfistula:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第十四頁(yè)，共97頁(yè)。AVfistula的種類RadiocephalicfistulanearthewristBrachiocephalicfistulaneartheantecubitalfossaTransposedbrachiobasilicfistulaneartheantecubitalfossa第十五頁(yè)，共97頁(yè)。動(dòng)靜脈人工血管PTFE血管移植-1973第十六頁(yè)，共97頁(yè)。AVgraft:chestwall第十七頁(yè)，共97頁(yè)。AVgraft:necklace第十八頁(yè)，共97頁(yè)。AVgraft:thigh第十九頁(yè)，共97頁(yè)。20第二十頁(yè)，共97頁(yè)。AVgraft:動(dòng)靜脈人工血管第二十一頁(yè)，共97頁(yè)。Temporarynon-cuffedcatheter

-1980第二十二頁(yè)，共97頁(yè)。Cuffedcatheter:帶袖套的導(dǎo)管-1990第二十三頁(yè)，共97頁(yè)。24第二十四頁(yè)，共97頁(yè)。25第二十五頁(yè)，共97頁(yè)。Dialock?第二十六頁(yè)，共97頁(yè)。Dialock?insitu第二十七頁(yè)，共97頁(yè)。Lifesiteport:VascA?第二十八頁(yè)，共97頁(yè)。中心靜脈插管第二十九頁(yè)，共97頁(yè)。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺第三十頁(yè)，共97頁(yè)。長(zhǎng)期血管通路的選擇AVfistula(自體動(dòng)靜脈瘺管)AVgraft(人工血管)Cuffedtunneledcatheter(帶袖套的導(dǎo)管)最理想的血管通路是自體動(dòng)靜脈瘺管(nativeAVfistula)，因?yàn)樗凶钌俚牟l(fā)癥及最長(zhǎng)的通暢率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將導(dǎo)管做為長(zhǎng)期血液透析的血管通路。第三十一頁(yè)，共97頁(yè)。AVF,AVG與catheter的比較AVFAVGCuffedcatheterPrimaryfailurerate20-50%10-20%<5%Timetouse(wk)6-122-3ImmediatePatencyrateBestFairPoorThrombosisrateLowModerateHighInfectionrateVerylowModerateVeryhighAneurysmsLowLowNoStealphenomenonLowLowNoHeartfailureRareLowNoAnesthesiaLocalNblock,GLocal,GNursingissuesDifficultModerateEasyPatientsurvivalBestModerateWorst第三十二頁(yè)，共97頁(yè)。AVF與AVG的存活率比較

FistulaandgraftsurvivalinincidentpatientswhostartedHDwithapermanentvascularaccess(VA)inDOPPSI.Adjustedfordifferencesinage,gender,diabetes,andperipheralvasculardisease.*InJapan,therewereonlyasmallnumber(n=88)ofincidentpatientsforanalysis.CJASN2006;1:246-55.第三十三頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的通暢率比較UnassistedprimarypatencyCumulativepatency第三十四頁(yè)，共97頁(yè)。帶袖套及無袖套導(dǎo)管的存活率比較第三十五頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的優(yōu)先選擇順序DistalradiocephalicfistulaProximalbrachiocephalicfistulaProximaltransposedbrachiobasilicfistulaUpperextremitygraftThighgraftUnusualgrafts:necklace,unilateralchestwall第三十六頁(yè)，共97頁(yè)。

血管通路的放置時(shí)機(jī)為了要在開始透析時(shí)即有功能良好的透析通路，即早手術(shù)是絕對(duì)必要的。不同的透析通路有不同的成熟時(shí)間自體動(dòng)靜脈瘺管應(yīng)在開始血液透析前3-6個(gè)月就要準(zhǔn)備好。人工血管則在血液透析前3-6周就要準(zhǔn)備好。血液透析導(dǎo)管隨時(shí)可以放置，不需提前準(zhǔn)備。腹膜透析導(dǎo)管則要在腹膜透析前2周準(zhǔn)備好。第三十七頁(yè)，共97頁(yè)。Japaneseguideline2006當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）10-20mL/min或血清肌酐達(dá)

6-8mg/dL時(shí)，就應(yīng)該考慮做血液透析的血管通路。糖尿病人因?yàn)槿菀装l(fā)生水腫，血管通路的建立可能在血清肌酐4-6mg/dL時(shí)就要考慮了。第三十八頁(yè)，共97頁(yè)。帶袖套的靜脈導(dǎo)管的使用暫時(shí)性的血管通路如果要放置3周以上時(shí)，有袖套的靜脈導(dǎo)管應(yīng)是首選。最恰當(dāng)?shù)姆胖脤?dǎo)管的位置是右側(cè)的頸內(nèi)靜脈。其它可放的位置還有：右側(cè)頸外靜脈，左側(cè)頸內(nèi)及頸外靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，及下腔靜脈。除非萬不得已，否則鎖骨下靜脈不要使用，因?yàn)樗钊菀讓?dǎo)致中心靜脈狹窄(centralveinstenosis)。如果有可能的話，導(dǎo)管不要與成熟中的瘺管放在同一側(cè)。導(dǎo)管放置完成，要照張X光片確定導(dǎo)管的位置。－DOQI2006第三十九頁(yè)，共97頁(yè)。無袖套中心靜脈導(dǎo)管無袖套導(dǎo)管只可以使用于住院病人，且時(shí)間不得超過一周。若一周后仍需血液透析且無可用的自體動(dòng)靜脈瘺管或人工血管，則應(yīng)更換為帶袖套的導(dǎo)管。放置于頸內(nèi)靜脈的無袖套導(dǎo)管，時(shí)間若過一周，則感染率大幅增加。放置于股靜脈的無袖套導(dǎo)管，長(zhǎng)度至少要19公分以達(dá)下腔靜脈，才可提供300ml/min的血流量。只可用于臥床病人，且不可超過五天。－DOQI2006第四十頁(yè)，共97頁(yè)。手術(shù)前的評(píng)估血管通路手術(shù)前，上肢的動(dòng)脈及靜脈應(yīng)做好臨床評(píng)估及非侵入性的超聲檢查。臨床評(píng)估：上肢遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)及壓力，前臂及上臂的表淺靜脈的直徑及路徑。手術(shù)前使用超聲檢查上肢的血管，可以增加自體動(dòng)靜脈瘺管手術(shù)的成功率及長(zhǎng)期預(yù)后。從現(xiàn)有資料來看，成功建立橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺管的血管直徑是2.0mm。(EBPG2007)以前曾放置過中心靜脈導(dǎo)管者，應(yīng)做中心靜脈影像評(píng)估。第四十一頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的成熟(maturation)Fistulahand-armexercise第四十二頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的成熟(maturation)時(shí)間：不得少于

2周，4周以上比較理想瘺管血流：>600ml/min(500ml/min)瘺管直徑：>5mm(4mm)Distancefromskin<5mmRuleof6s:flow>600ml/min,diameter>6mm,nomorethan6mmdeep等待血管成熟的時(shí)間不可短于可以使用最好大于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺14天4周3個(gè)月PTFE人工血管2周3-6周Vectra人工血管1-2天DOQI－2006第四十三頁(yè)，共97頁(yè)。44441、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第四十四頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的維護(hù)維持血管通路暢通的代價(jià)是很高的。在美國(guó)每一年的血液透析的費(fèi)用有14-17%是花在這上面。曾有人估計(jì)所有血液透析病人的住院，有16-23%與血管通路的并發(fā)癥有關(guān)。血管通路最常見與最重要的問題是狹窄與血栓(stenosisandthrombosis)第四十五頁(yè)，共97頁(yè)。AVF/AVGstenosis:血管狹窄第四十六頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的栓塞血管通路最常見的并發(fā)癥是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路問題起因?yàn)檠芩ㄈ?。而造成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venousstenosis)。其它造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，動(dòng)脈狹窄，止血壓迫太久，紅細(xì)胞容積過高，血液容量不足，高凝血狀態(tài)，或血管通路感染。急性栓塞的治療黃金期為48小時(shí)。第四十七頁(yè)，共97頁(yè)。AVF:血管狹窄的好發(fā)部位第四十八頁(yè)，共97頁(yè)。AVG:血管狹窄的好發(fā)部位4-29%arterialanastomosis2%midgraft47%venousanastomosis11%<1cmtovanastomosis19%peripheralbasilic8%centralbasilic2%axillary,6%subclavian第四十九頁(yè)，共97頁(yè)。血管狹窄的致病機(jī)制血管通路的狹窄源于內(nèi)皮細(xì)胞的損害(endothelialcellinjury)，這會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞上的附著分子(adhesionmolecules)向上提升。白細(xì)胞會(huì)因?yàn)楦街肿拥挠绊懚街谑軗p且活化的內(nèi)皮細(xì)胞上，釋放出趨化性的(chemotactic)及促使細(xì)胞分裂的因子(mitogenicfactors)，這二者會(huì)促使血管的平滑肌細(xì)胞分裂及增生。第五十頁(yè)，共97頁(yè)。血管狹窄的致病機(jī)制血液渦流所造成的剪力(shearstress)與血管接合處的彈性性不匹配(mismatchinelasticproperties)則近一步造成血管的肌內(nèi)膜增殖(myointimalproliferation)和肌肉增生(fibromuscularhyperplasia)?；罨难“寮把仔约?xì)胞也會(huì)分泌一些氧化物及其它的毒物，而直接損害血管壁。最后，血管壁的內(nèi)膜及平滑肌增生而形成血管的狹窄。第五十一頁(yè)，共97頁(yè)。Venousstenosis:靜脈狹窄第五十二頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的監(jiān)測(cè)血流量(accessbloodflowrate)及靜脈壓(venouspressure)體格檢查：手臂持續(xù)腫脹，出現(xiàn)側(cè)肢循環(huán)，針孔不易止血，血管通路的脈搏(pulse)或震顫(thrill)改變，透析器凝集(clot)，血管穿刺困難不明原因的透析量(URR,Kt/V)下降血管通路的再循環(huán)(recirculation)測(cè)量超生檢查(Dopplerultrasound)第五十三頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的監(jiān)測(cè)目的：及早檢測(cè)血管狹窄血管通路的監(jiān)測(cè)是例行血液透析治療及質(zhì)量改進(jìn)(QA/CQI)的一部分。第五十四頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的監(jiān)測(cè)AVfistulae4.3.1理想的方法:直接的血流量測(cè)量癥狀檢查超聲檢查4.3.2可接受的方法:再循環(huán)率（非尿毒法）靜態(tài)靜脈壓AVgrafts4.2.1理想的方法:血管通路的血流量靜態(tài)靜脈壓超聲檢查4.2.2可接受的方法:物理檢查4.2.3不可接受的方法:未標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)態(tài)靜脈壓DOQI－2006第五十五頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路的血流量測(cè)量flowrate每一個(gè)月都應(yīng)測(cè)量一次血流量。EBPG則建議AVG每個(gè)月測(cè)量一次，而AVF每三個(gè)月測(cè)量一次。測(cè)量應(yīng)該在血液透析的前一個(gè)半小時(shí)內(nèi)完成。每一次檢查要測(cè)量三次，取其平均值當(dāng)做改次測(cè)量的血流量。血流量不足時(shí)，表示血管通路有狹窄，應(yīng)該做血管造影檢查。如果發(fā)現(xiàn)有狹窄，則予以治療。第五十六頁(yè)，共97頁(yè)。血流量多少是為不足?EBPG2007AVfistula:血流量小于

300ml/minAVgraft:血流量小于

600ml/minAVgraft:血流量每個(gè)月下降20%以上DOQI2006AVfistula:血流量小于

400-500ml/minAVgraft:血流量小于

600ml/minAVgraft:血流量4個(gè)月內(nèi)下降25%Canadianguideline2006:AVfistula:血流量小于

500ml/min或下降20%AVgraft:血流量小于

650ml/min或下降20%第五十七頁(yè)，共97頁(yè)。靜態(tài)靜脈壓的測(cè)量每一到二周測(cè)量一次第五十八頁(yè)，共97頁(yè)。靜態(tài)靜脈壓先校正靜脈壺及動(dòng)脈壺的壓力(P0)測(cè)量壓差(Poffset:offsetpressure)，測(cè)量方法有二：直接測(cè)量法：測(cè)量手臂上的靜脈(動(dòng)脈)穿刺針與靜脈(動(dòng)脈)壺血液上緣之間的垂直距離(H:單位cm)Poffset=0.76HmmHg公式測(cè)量法：測(cè)量座位手臂與靜脈壺之間的垂直距離(:單位cm)Poffset=3.6+0.35mmHg.DOQIguidelines2006第五十九頁(yè)，共97頁(yè)。靜態(tài)靜脈壓關(guān)閉血流泵，在透析器與靜脈壺之間夾閉。血流停止后30秒，測(cè)量動(dòng)脈及靜脈段的血管內(nèi)壓力(IAP:intra-accesspressure)。測(cè)量平均動(dòng)脈壓(MAP)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化(normalized)的動(dòng)脈段及靜脈段的血管內(nèi)壓力(PIA)NormalizedarterialPIA=(arterialIAP+arterialPoffset-arterialP0)/MAPNormalizedvenousPIA=(venousIAP+venousPoffset-venousP0)/MAPDOQIguidelines2006第六十頁(yè)，共97頁(yè)。靜態(tài)靜脈壓Table9.介入性檢查或治療的條件血管通路內(nèi)壓與平均動(dòng)脈的比值狹窄程度人工血管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端靜脈端動(dòng)脈端靜脈端小于直徑50%0.35-0.740.15-0.490.13-0.430.08-0.34大于直徑50%

靜脈出口>0.75or>0.5>0.43or>0.35

血管通路內(nèi)0.65and<0.5>0.43and0.35

動(dòng)脈入口<0.3#<0.13+###臨床表現(xiàn)DOQIguidelines2006第六十一頁(yè)，共97頁(yè)。動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)量:方法血管通路建立后第一次使用就要測(cè)量，作為基礎(chǔ)值使用15號(hào)穿刺針

，確定靜脈端的針頭位置在血管中央，不可貼著血管壁。每一次血液透析的前2-5分鐘，將血液流速設(shè)定在200ml/min，測(cè)量靜脈壓。連續(xù)三次血液透析的靜脈壓超過基礎(chǔ)值，為有意義的升高。要在同型的機(jī)器及相同的設(shè)定下才能比較。第六十二頁(yè)，共97頁(yè)。動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)量:分析不同的血液透析機(jī)器有不同的壓力測(cè)量法與管路種類及長(zhǎng)度，還有針的大小，都會(huì)影響動(dòng)態(tài)靜脈壓。每個(gè)透析室都要根根據(jù)自己的機(jī)器，不同大小的穿刺針，管路，來設(shè)定動(dòng)態(tài)靜脈壓的閾值。要連續(xù)三次的測(cè)量值超過閾值，要排除針頭位置所造成的誤差。靜脈壓的上升趨勢(shì)比單一次測(cè)量更有意義。靜脈壓上升或超過閾值時(shí)，要做血管造影。第六十三頁(yè)，共97頁(yè)。Recirculation:再循環(huán)第六十四頁(yè)，共97頁(yè)。Recirculation:再循環(huán)血液再循環(huán)指血液經(jīng)過透析器后，經(jīng)過靜脈端管路回到靜脈。理論上這些血液應(yīng)全部流回靜脈，但是，部分血液卻從血管通路再被動(dòng)脈端抽出到透析器去，而不斷地在這段中再循環(huán)。產(chǎn)生再循環(huán)的原因有：靜脈端狹窄導(dǎo)致靜脈回流受阻。動(dòng)脈血流量不足，于是靜脈端的血液被動(dòng)脈端的抽出去而產(chǎn)生再循環(huán)。動(dòng)靜脈穿刺處過近，或接錯(cuò)方向。第六十五頁(yè)，共97頁(yè)。Recirculation:再循環(huán)再循環(huán)的測(cè)量應(yīng)使用非尿素稀釋法(non-urea-baseddilutionalmethod)或是二針尿素法(two-needleurea-basedmethod)。再循環(huán)率過高時(shí)，首先考慮血管通路動(dòng)靜脈端穿刺的二針距離是否過近。如果不是，則考慮靜脈端有狹窄，要做血管造影來確定。再循環(huán)率過高?尿素法>10%，非尿素法>5%第六十六頁(yè)，共97頁(yè)。再循環(huán)的測(cè)量(尿素法)血液透析開始30分鐘后，關(guān)閉超濾，進(jìn)行測(cè)量。先抽動(dòng)脈端(A)及靜脈端(V)的血液。然后將血液流速降到120ml/min在10-30秒之間，關(guān)閉血泵，在動(dòng)脈端與透析器之間夾住。從動(dòng)脈端抽血，代表血液(S)。放開夾子，恢復(fù)血液透析。測(cè)量三組血液(A,V,S)的BUN值。第六十七頁(yè)，共97頁(yè)。AVF的物理檢查視診(inspection)：觸診(palpation)：聽診

(auscultation)：脈搏增強(qiáng)試驗(yàn)

(pulseaugmentationtest)：在AVF的動(dòng)靜脈吻合處近端數(shù)厘米處，用手指按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應(yīng)是手指按壓處前端的脈搏會(huì)增強(qiáng)；若沒增強(qiáng)則表示前端有狹窄。抬臂試驗(yàn)

(armelevationtest)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會(huì)呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)；若AVF仍維持飽滿狀態(tài)，則表示靜脈回流受阻。第六十八頁(yè)，共97頁(yè)。AVF的物理檢查的準(zhǔn)確性研究指出，物理檢查與血管造影的一致性非常高。動(dòng)脈端狹窄靜脈端狹窄準(zhǔn)確率Agreement79.6%89.4%敏感度Sensitivity85%92%特異性

Specificity71%86%ClinJAmSocNephrol2007;2:1191-4.第六十九頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路狹窄的診斷任何體檢、血流量測(cè)量、或是靜脈壓測(cè)量有持續(xù)性或進(jìn)行性的異常時(shí)，一定要盡快做影像的檢查。血管造影是最適當(dāng)?shù)挠跋駲z查。若有必要，外科手術(shù)檢查也可考慮。血管造影若發(fā)現(xiàn)有狹窄的病灶，就應(yīng)同時(shí)做血管擴(kuò)張術(shù)治療。如果要完整的檢測(cè)動(dòng)脈段及靜脈段落，核磁掃描的血管造影(MRangiography)也可考慮。定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期介入，可以減少血管栓塞及其并發(fā)癥和住院率。第七十頁(yè)，共97頁(yè)。

血管通路狹窄的治療任何有意義的血管狹窄，首先使用經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)(percutaneousangioplasty)來治療。如果效果不好，則考慮放血管支架(stent)或是外科手術(shù)(surgicalrevision)治療。第七十一頁(yè)，共97頁(yè)。Venousstenosis:angiodysplasia第七十二頁(yè)，共97頁(yè)。Venousstenosis:angiodysplasia第七十三頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路急性栓塞的治療不論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或是人工血管發(fā)生急性栓塞時(shí)，一定要馬上治療。急性栓塞的治療黃金期為48小時(shí)。血管通路的急性血栓可用藥物機(jī)械法(pharmacomechanical)、機(jī)械血栓溶解法(mechanicalthrombolysis)或是外科血栓切除法(surgicalthrombectomy)來治療。不論使用何種方法去除血栓，之后一定要盡快做血管造影，找到狹窄(residualstenosis)的地方，并做血管擴(kuò)張術(shù)矯正。第七十四頁(yè)，共97頁(yè)。Venousstenosis:angiodysplasia第七十五頁(yè)，共97頁(yè)。血管通路狹窄與栓塞的預(yù)防Antiplateletagents:抗血小板制劑Dipyridamoleand/oraspirin:noeffecttoAVGAspirinplusclopidogrel:noeffecttoAVGSystemicanticoagulation:抗凝劑Warfarin:noeffecttoAVGAntiphospholipidantibodysyndrome:抗磷脂抗體Fishoil:魚油4000mg/dayimprovesAVGpatencyrateEndovascularradiationandgenetherapy第七十六頁(yè)，共97頁(yè)。7777771、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第七十七頁(yè)，共97頁(yè)。AVF/AVG的并發(fā)癥Infection:感染Distalischemia:遠(yuǎn)端缺血Highcardiacoutputheartfailure:心臟衰竭Venoushypertension:遠(yuǎn)端靜脈回流受阻Aneurysmandpseudoaneurysmformation:血管瘤及假性血管瘤Mediannerveinjury:正中神經(jīng)傷害第七十八頁(yè)，共97頁(yè)。血管穿刺前的皮膚準(zhǔn)備在皮膚準(zhǔn)備消毒之前就要找好穿刺的位置。用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮膚。用下列溶液消毒皮膚：2%chlorhexidine/70%alcohol或70%alcohol及/或10%povidoneiodine。2%chlorhexidine/70%alcohol的殺菌作用快（30秒）且持久（達(dá)48小時(shí)）。來回擦30秒，自然干燥后可穿刺。酒精的殺菌時(shí)間很短，擦過一分鐘內(nèi)就必需穿刺。Povidoneiodine則必需等2-3分鐘才有完整的殺菌功效，所以必需等到完全干燥后才可穿刺。血管穿刺時(shí)，透析工作人員一定要戴手套。每換一個(gè)新病人，都要換一付新手套。第七十九頁(yè)，共97頁(yè)。AVF/AVG感染的治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的感染是比較少見的，要使用抗生素治療至少2周。若有感染性或敗血性血栓，則要手術(shù)切除。人工血管的感染要使用抗生素靜脈注射2周，之后再口服抗生素2周。若有菌血癥、感染性血栓或膿腫、或是嚴(yán)重感染，則要手術(shù)切除人工血管。新放置的人工血管，在一個(gè)月之內(nèi)發(fā)生感染，不論是局部或是廣泛性的，都要切除人工血管。第八十頁(yè)，共97頁(yè)。遠(yuǎn)端缺血:distalischemiaVascularstealphenomenon:竊血現(xiàn)象第八十一頁(yè)，共97頁(yè)。導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良指得是無法達(dá)到血液透析時(shí)所要求的血流量，以致于透析量下降或是要增加血液透析的時(shí)間才能避免透析量不足。DOQI工作小組認(rèn)為血流量要300ml/min才能稱做足夠。管腔內(nèi)有血栓或是管腔外有纖維鞘(fibrinsheath)包住是導(dǎo)管功能不良的主因。為了避免影響血液透析，每一個(gè)血液透析中心碰到導(dǎo)管功能不良時(shí)應(yīng)立即使用導(dǎo)管內(nèi)血栓溶解劑(intraluminalurokinase)治療。第八十二頁(yè)，共97頁(yè)。DOQI’sprotocolsforurokinase先抽空導(dǎo)管內(nèi)殘存的肝素用1ml注射器將尿激酶(urokinase,5000u/mL)1mL緩慢地注入堵塞的導(dǎo)管內(nèi)。用生理鹽水將導(dǎo)管的余下容量充滿。例如，1.3mL的導(dǎo)管容量，打入上述的1mL的尿激酶后，再打入生理鹽水

0.3mL。每10分鐘打入生理鹽水

0.3mL，共打二次，將有活性的尿激酶推向?qū)Ч芮岸恕?0分鐘后，抽空導(dǎo)管。有需要重復(fù)上述過程一次。第八十三頁(yè)，共97頁(yè)。Urokinaseprotocol尿激酶可以溶解管腔內(nèi)血栓的成功率是70-90%尿激酶最大的優(yōu)點(diǎn)是功效佳及低侵入性，所以，應(yīng)該當(dāng)作導(dǎo)管功能不良時(shí)的第一選擇。第八十四頁(yè)，共97頁(yè)。tPA:tissueplasminogenactivatorTissueplasminogenactivator(tPA)已證明比尿激酶更有效。研究指出，將1-2mg的tPA注入栓塞的導(dǎo)管中，可達(dá)到83-98%的短期成功率。tPA進(jìn)入血栓中與fibrin結(jié)合，將plasminogen轉(zhuǎn)換為

plasmin。Plasmin可將血栓及纖維溶解掉。第八十五頁(yè)，共97頁(yè)。當(dāng)urokinase/tPA失敗時(shí)經(jīng)過導(dǎo)絲更換一條新的導(dǎo)管，并使用球囊破壞纖維鞘使用圈套(snare,lassowire)將纖維鞘(fibrinsheath)剝離經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶(urokinaseinfusion20,000units/lumen/hour)6小時(shí)血栓切除術(shù)使用套圈將位置不良的導(dǎo)管調(diào)整位置用刷子刷(brush)第八十六頁(yè)，共97頁(yè)。導(dǎo)管功能不良的預(yù)防使用低劑量的抗凝劑

coumadin:無效使用抗血小板藥物:無效定期預(yù)防性的使用血栓溶解劑（尿激酶或tPA）當(dāng)做導(dǎo)管locksolution?第八十七頁(yè)，共97頁(yè)。Cuffedcatheter感染的預(yù)防只有經(jīng)過訓(xùn)練的血液透析工作人員才得操作導(dǎo)管及換藥。每一次血液透析治療時(shí)，都要檢查導(dǎo)管出口處是否有感染的跡象。每一次血液透析治療時(shí)，應(yīng)該給導(dǎo)管出口處換藥。每次透析后，導(dǎo)管出口處周圍先用chlorhexidine或povidoneiodinesolution消毒過，再用povidoneiodine藥膏或是mupirocin藥膏涂抹在出口處上，覆以干紗布。也可用管腔內(nèi)抗生素(antibioticlock)。操作導(dǎo)管連接接或分開的步驟時(shí)，病人及工作人員必需要戴口罩或面罩。工作人員一定要戴手套。第八十八頁(yè)，共97頁(yè)。Cuffedcatheter出口處感染的治療導(dǎo)管出口處感染(局部紅腫、結(jié)痂、滲出，無全身性癥狀，無菌血癥…等)的治療:使用局部性的抗生素藥膏，加強(qiáng)傷口的照顧，一般不需要拔除導(dǎo)管。如果合并隧道(tunnel)感染，則需使用全身性靜脈注射抗生素對(duì)抗葡萄球菌及鏈球菌。若抗生素治療失敗，則需拔除導(dǎo)管。第八十九頁(yè)，共97頁(yè)。Cuffedcatheter合并菌血癥的治療導(dǎo)管引發(fā)的菌血癥要立即使用全身性靜脈注射抗生素，要含金葡萄球菌及G－菌。vancomycin+(ceftazidimeorgentamycin)若36小時(shí)之內(nèi)病癥沒有改善，或是病人的感染不穩(wěn)定，則立刻移除導(dǎo)管。穩(wěn)定且癥狀改善的病人，若沒有合并導(dǎo)管出口及隧道感染的話，可在靜脈注射抗生素治療至少三周后，用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管?？股刂委熤屑皩?dǎo)管更換后，還要再做血液細(xì)菌培養(yǎng)，以確定細(xì)菌已被根除。第九十頁(yè)，共97頁(yè)。Cuffedcatheter合并菌血癥的治療新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治療結(jié)束、血液培養(yǎng)隱性至少48小時(shí)以上，才可以安放。為什么合并菌血癥時(shí)必需移拔除導(dǎo)管?僅用全身性的抗生素治療，只能根除不到25%的導(dǎo)管合并的菌血癥。大多數(shù)的感染(75%)會(huì)在抗生素停止使用后，很快就復(fù)發(fā)。第九十一頁(yè)，共97頁(yè)?！癆ntibioticlock”techniqueNote:1vancomycin,5mg/ml;2gentamicin,4mg/ml;3cefazolin,10mg/ml;4heparin,10,000units/ml.Thefinaldrugconcentrationsintheantibioticslocksolutionswere:vancomycin,2.5m