門靜脈海綿樣變的CT、MR診斷價(jià)值

門靜脈海綿樣變的CT、MR診斷價(jià)值楊蕊夢(mèng),許乙凱,賴勝圣(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院影像中心2.廣東化工制藥職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)療器械系)概念

門靜脈海綿樣變(CTPV)是指門靜脈主干或其分支完全或部分阻塞后,在肝門區(qū)和肝十二指腸韌帶及其周圍形成許多向肝性擴(kuò)張迂曲靜脈的側(cè)支循環(huán),部分或大部分門靜脈血液通過側(cè)支循環(huán)流入肝內(nèi)。材料與方法

搜集南方醫(yī)院影像中心2002年～2006年間15例經(jīng)手術(shù)病理(6例)或經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接門靜脈造影(9例)證實(shí)的CTPV患者的影像及臨床資料,其中男13例,女2例,年齡26～66歲,平均52.50歲。臨床最后診斷上述CTPV患者肝臟基礎(chǔ)疾病為原發(fā)性肝癌7例,肝硬化、脾大、門脈高壓5例,肝炎1例,膽管結(jié)石1例,多發(fā)性肝囊腫1例。采用GE公司的Lightspeed16層螺旋CT掃描儀以及德國(guó)SIEMENS公司的SomotonPlusCT掃描儀,所有患者均先行全肝平掃,然后用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈穿刺團(tuán)注入對(duì)比劑,劑量:1.5ml/kg,分

別于對(duì)比劑注射開始后25～30s及60s囑病人屏氣進(jìn)行全肝掃描,獲得肝臟動(dòng)脈期及門靜脈期圖像,6例患者于2min后加做肝實(shí)質(zhì)平衡期的掃描。4例患者同時(shí)做了MR檢查,采用Siemens公司1.5T磁共振.常規(guī)行軸位SE序列T1WI、T2WI及FLAIR序列

、矢狀位及冠狀位T1WI掃描,所有病例均行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,對(duì)比劑劑量為0.1mmol/kg,注入對(duì)比劑后行SE序列T1WI掃描,采集肝臟動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像。結(jié)果3例患者行脾切除,余12例患者均有不同程度脾臟體積增大;7例原發(fā)性肝癌中5例可見明顯門靜脈癌栓;15例患者CT及MR平掃可見門靜脈主干及其分支失去正常形態(tài),邊緣呈波浪狀,MRI表現(xiàn)為肝門、肝十二指腸韌帶區(qū)或門靜脈分支周圍多個(gè)圓點(diǎn)狀、短條狀流空信號(hào)影,門靜脈主干顯示不良或不顯示。本組資料2例肝硬化患者肝門、胰頭區(qū)顯示一巨大軟組織腫塊(經(jīng)DSA證實(shí)為迂曲海綿狀血管,圖1,2)。

增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期門靜脈主干及其分支影像學(xué)表現(xiàn)較平掃未見明顯變化,2例患者可于肝臟實(shí)質(zhì)邊緣區(qū)見到異常帶狀密度增高影,而肝門區(qū)密度相對(duì)較低(肝實(shí)質(zhì)異常灌注),4例MR資料中上述異常灌注現(xiàn)象顯示欠佳;增強(qiáng)掃描門靜脈期肝門靜脈主干及其分支走行區(qū)域內(nèi)可見數(shù)個(gè)大小相近的結(jié)節(jié)狀密度增高影(圖3,4),MR圖像上可見到明亮高信號(hào)影(圖5),增強(qiáng)MRA尤其是3D-CEMRA更清晰、增強(qiáng)MRA增強(qiáng)MRA尤其是3D-CEMRA更清晰、直觀地顯示門靜脈主干及其分支的狹窄、扭曲,周圍的代償性靜脈叢呈現(xiàn)為高信號(hào)的海綿樣結(jié)構(gòu)(圖6)。其中,15例患者可見到不同程度門脈高壓及側(cè)支循環(huán)的廣泛建立(膈下、食管、胃底、膽囊窩、腸系膜上、下靜脈、胰周、脾門、腎門、腔靜脈后、腹壁靜脈曲張)。3例出現(xiàn)門靜脈癌栓的患者于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門脈期出現(xiàn)門靜脈主干或分支腔內(nèi)不強(qiáng)化的完全性或不完全性低密度充盈缺損,門脈血管壁出現(xiàn)強(qiáng)化。圖1,2經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈行間接門靜脈造影:肝門區(qū)、膽囊周圍及門靜脈肝外走行區(qū)域可見雜亂迂曲血管及血管團(tuán)塊影,MR像呈現(xiàn)“假腫瘤”,脾臟體積顯著增大圖3,4平掃肝臟左右葉比例失調(diào),門靜脈主干及右支走行區(qū)域可見彎曲蚯蚓狀軟組織密度影,增強(qiáng)掃描門脈期,可見上述病變與門靜脈強(qiáng)化程度一致圖5門靜脈海綿樣變:肝硬化使門脈主干血栓形成,代之以許多索狀小血管(箭)圖6

3D-CEMRA示:門脈主干擴(kuò)張,左右支纖細(xì);有許多細(xì)小血管從肝門入肝(箭)討論CTPV是指在肝前型門靜脈高壓中,肝門水平門脈主干或其分支完全或部分閉塞后致閉塞前門脈主干及其屬支、肝門處、肝內(nèi)及膽囊窩小靜脈或毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀擴(kuò)張。由于這些血管在大體標(biāo)本切面觀呈海綿狀血管瘤樣改變,故被稱為“門靜脈海綿樣變性”。這是機(jī)體為確保肝臟血流量和維持肝功能的一種代償性病變

。1、年齡與病因的探討CTPV多發(fā)生于成人,通常是繼發(fā)性的。本組資料患者年齡為26～66歲,在診斷CTPV的同時(shí),患者均有不同程度的肝臟基礎(chǔ)性疾病。兒童亦可發(fā)生CTPV,其發(fā)病原因與成人有所不同。成人CTPV的常見病因有:①肝癌;②肝硬化;③肝炎;④膽管結(jié)石;多發(fā)性肝囊腫。本組成人患者CTPV病因多繼發(fā)于各種原因所導(dǎo)致的肝前型門靜脈高壓癥:如肝癌門脈癌栓;肝炎肝硬化;肝臟內(nèi)占位．兒童CTPV的病因目前仍有爭(zhēng)議,有三種理論:①先天畸形:在靜脈導(dǎo)管閉塞后形成,以代替閉塞的門脈;②門靜脈栓塞的產(chǎn)物:是由新生兒臍部感染引起,臍靜脈炎累及門靜脈系統(tǒng),最終導(dǎo)致門脈閉塞和門脈周圍側(cè)支靜脈形成;③門靜脈血管瘤。影像診斷CTPV的特征性影像表現(xiàn)

①門靜脈主干和或其分支顯示不佳,平掃沿門靜脈主干及其分支走行方向可見到迂曲成簇?cái)U(kuò)張小血管影,嚴(yán)重者可形成軟組織腫塊。CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,尤其是門脈期,對(duì)本病的診斷與鑒別診斷具有重要的意義。②門脈高壓及側(cè)支循環(huán)的廣泛開放;本組15例患者可見到不同程度門脈高壓及側(cè)支循環(huán)的廣泛建立(膈下、食管、胃底、膽囊窩、腸系膜上、下靜脈、胰周、脾門、腎門、腔靜脈后、腹壁靜脈曲張)。③肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期的異常灌注。本組病例中有2例于動(dòng)脈期在肝臟周邊見到片狀異常強(qiáng)化區(qū),肝門區(qū)密度較低。這一現(xiàn)象表明:在門脈供血減少時(shí),肝邊緣實(shí)質(zhì)可通過調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈的供血而增加,而肝門周圍肝實(shí)質(zhì)通過門脈海綿樣變獲得較足夠的血供。CTPV的鑒別診斷CTPV相對(duì)較少見,易被誤診,主要應(yīng)與肝門區(qū)占位性病變(肝癌、膽管細(xì)胞癌、腫大淋巴結(jié))相鑒別。本組2例肝硬化患者,平掃CT于肝門、胰頭區(qū)顯示一巨大軟組織腫塊,難以與肝門區(qū)占位性病變鑒別,最終經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影證實(shí)上述軟組織腫塊為迂曲海綿狀血管團(tuán)。CT2PV主要的特點(diǎn)是正常的門靜脈結(jié)構(gòu)消失,于CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示肝門區(qū)軟組織腫塊強(qiáng)化模式與門靜脈強(qiáng)化模式相符合可與之鑒別。CT及MR在診斷CTPV中的優(yōu)勢(shì)

超聲在CTPV的診斷中有著重要的價(jià)值,可以清楚顯示多個(gè)非典型的不規(guī)則海綿狀形態(tài)靜脈管腔回聲影,亦可檢測(cè)出門脈癌栓,彩色多譜勒檢查還可以反映出向肝性血流。但是,CT、MR可以更全面的觀察腹部各臟器的功能狀況,可以更系統(tǒng)的評(píng)價(jià)CTPV的原因、程度。DSA是診斷CTPV的金標(biāo)準(zhǔn),可以清楚顯示門脈阻塞部位以及代償?shù)膫?cè)支循環(huán)情況,唯一不足的是:其為有創(chuàng)性檢查,極易導(dǎo)致消化道大出血。

CT及MR具有直觀、無(wú)創(chuàng)、迅速、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),早期發(fā)現(xiàn)CTPV的存在對(duì)臨床上防止出血有一定的價(jià)值,多層螺旋CT有VR、MPR、曲面重建等多種強(qiáng)大的圖像后處理功能,可以更清楚的評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)建立情況,對(duì)臨床術(shù)式的選擇有一定的指導(dǎo)作用。

MR檢查具有多平面、多參數(shù)的優(yōu)點(diǎn),與CT不同,MR不需對(duì)比劑即可較好地顯示血管的病變,增強(qiáng)MRA尤其是3D-C