關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征

病歷女性，29歲，外傷后踝關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月，下地活動(dòng)后疼痛明顯，查體：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)輕度腫脹，明顯壓痛，前抽屜試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)無受限，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和MRI無明顯異常。2023/4/51現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/52現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/53現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/54現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/55現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/56現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/57現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期三踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為骨性撞擊及軟組織撞擊，可發(fā)生在踝關(guān)節(jié)前側(cè)、前外側(cè)、后側(cè)。臨床將踝關(guān)節(jié)扭傷后無骨折脫位，反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛稱為“踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征”。下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束可引起前外側(cè)撞擊。2013年1月至2014年6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡確診6例下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束撞擊綜合征，并進(jìn)行遠(yuǎn)端束切除，術(shù)后取得滿意療效，未發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。報(bào)告如下

2023/4/58現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期三一般資料

6例患者中男4例，女2例，年齡為29-60歲，左側(cè)2例，右側(cè)4例，病史4-24個(gè)月，平均13個(gè)月。所有患者有明確的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷病史，伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹，前外側(cè)局限性壓痛。術(shù)前所有患者查體前外側(cè)撞擊試驗(yàn)陽性，前抽屜試驗(yàn)陰性。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，排除骨折脫位，1例合并骨性關(guān)節(jié)炎。MRI檢查顯示未見韌帶斷裂。2023/4/59現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期三治療所有患者均接受全麻下踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取仰臥位，取前內(nèi)、前外側(cè)入路，術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察前外側(cè)撞擊情況，6例患者下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束與距骨均有明顯撞擊，距骨前外緣軟骨有不同程度的磨損，術(shù)中清理增生的滑膜，用藍(lán)鉗、刨削器、等離子射頻切除下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束，反復(fù)沖洗抽吸徹底清理碎屑后，再次鏡下行撞擊實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)踝前外側(cè)無關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊后，沖洗關(guān)節(jié)，縫合切口。2023/4/510現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期三術(shù)后所有患者得到隨訪，隨訪時(shí)間6-24個(gè)月，平均13個(gè)月，5例患者前外側(cè)疼痛完全緩解，1例患者癥狀減輕，活動(dòng)多后輕度疼痛。所有患者查體發(fā)現(xiàn)主被動(dòng)活動(dòng)疼痛消失。2023/4/511現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期三討論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷引起的前外側(cè)慢性疼痛通常是軟組織撞擊引起的。大約有3%的踝關(guān)節(jié)扭傷最終引起前外側(cè)撞擊。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織病變類型可分為三類：半月板樣損傷、滑膜撞擊、下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束撞擊。Bassett等第一次報(bào)道了下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束引起的前外側(cè)撞擊?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]BassettFH,3rd,GatesHS,3rd,BillysJB,MorrisHB,NikolaouPK.Talarimpingementbytheanteroinferiortibiofibularligament.Acauseofchronicpainintheankleafterinversionsprain[J].TheJournalofboneandjointsurgeryAmericanvolume.1990,72(1):55-9.2023/4/512現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期三滑膜撞擊2023/4/513現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期三滑膜撞擊MRI2023/4/514現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期三半月板樣損傷2023/4/515現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期三半月板樣損傷MRI2023/4/516現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期三下脛腓前韌帶的解剖

下脛腓聯(lián)合由3部分組成：骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶。下脛腓前韌帶呈扁平帶狀走形，由近端到遠(yuǎn)端逐漸增厚。下脛腓前韌帶起自脛骨遠(yuǎn)端，關(guān)節(jié)面上5mm，斜向下走形于脛腓骨邊緣以及前脛腓聯(lián)合，止于外踝前方。2023/4/517現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期三下脛腓前韌帶的解剖它的長度12-20mm。厚度：1-3mm。腓骨止點(diǎn)的寬度：7-12mm。脛骨止點(diǎn)的寬度：9-22mm。下脛腓前韌帶是脛腓聯(lián)合中最弱的韌帶，它的主要作用是對(duì)抗腓骨外旋。單純切除不會(huì)引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。【參考文獻(xiàn)】[1]RasmussenO,Tovborg-JensenI,BoeS,etal(1982)Distaltibiofibularligaments:analysisoffunction.ActaOrthopScand53:681–6862023/4/518現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期三下脛腓前韌帶的解剖

Nikolopoulos曾研究了24例尸體的下脛腓前韌帶。其中在22例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束。Ray發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端束在下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端平行走形。從脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)斜向下止于外踝前內(nèi)側(cè)，緊鄰距腓前韌帶的腓骨止點(diǎn)。遠(yuǎn)端束的長度約17-22mm，厚度約1-2mm，寬度約3-5mm。遠(yuǎn)端束穿過踝關(guān)節(jié)外上方間隙，被一條明顯的纖維脂肪層從下脛腓前韌帶中分離出來?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]RayRG,KrizBM.Anteriorinferiortibiofibularligament.Variationsandrelationshiptothetalus[J].JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation.1991,81(9):479-85.2023/4/519現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/520現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/521現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期三2023/4/522現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期三病理機(jī)制1Bassett發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端束撞擊疼痛的病人都有踝關(guān)節(jié)扭傷病史。他推測下距腓前韌帶的損傷導(dǎo)致了前外側(cè)關(guān)節(jié)的松弛，從而引起背屈時(shí)距骨向前擠壓，導(dǎo)致下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束與距骨產(chǎn)生較大的摩擦。這種機(jī)制最終引起前外踝的撞擊征。2遠(yuǎn)端束越寬和越長即遠(yuǎn)端束腓骨止點(diǎn)越靠遠(yuǎn)端，越容易引起撞擊。2023/4/523現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期三診斷對(duì)于那些踝關(guān)節(jié)扭傷后引起的慢性疼痛，X線片未見異常，且前外側(cè)有固定壓痛點(diǎn)的病人，我們應(yīng)考慮撞擊征。目前踝關(guān)節(jié)的檢查多依靠MRI，但MRI診斷前外側(cè)撞擊征的準(zhǔn)確性多有爭議?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】DimmickS,LinklaterJ.Ankleimpingementsyndromes[J].RadiologicclinicsofNorthAmerica.2013,51(3):479-510.2023/4/524現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期三

診斷

國外一項(xiàng)研究表明，磁共振成像診斷前外側(cè)撞擊征的敏感性為39%，特異性為50%，而臨床查體的敏感性為94%，特異性為75%，并且MRI顯示的踝關(guān)節(jié)病變不一定有臨床癥狀。因此采用關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

LiuSH,NuccionSL,FinermanG.Diagnosisofanterolateralankleimpingement.Comparisonbetweenmagneticresonanceimagingandclinicalexamination[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine.1997,25(3):389-93.2023/4/525現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期三治療保守治療包括：適當(dāng)?shù)奈锢懑煼?、口服NSAIDs藥物、踝關(guān)節(jié)支具外固定。對(duì)于保守治療6個(gè)月無效果的患者可行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，2023/4/526現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期三下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束切除的指證包括1、踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時(shí)遠(yuǎn)端束與距骨明顯接觸；2、隨著踝關(guān)節(jié)背屈，接觸面增大，并伴有關(guān)節(jié)軟骨磨損（正常踝關(guān)節(jié)也可能發(fā)生）；3、遠(yuǎn)端束隨著踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)而發(fā)生彎曲變形；注意：如果手術(shù)過程中關(guān)節(jié)間隙被過分的撐開，我們可能會(huì)觀察不到遠(yuǎn)端束的撞擊。2023/4/527現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期三

Akseki治療了伴踝關(guān)節(jié)扭傷的21個(gè)病人，術(shù)中均有明顯的遠(yuǎn)端束并予以切除，隨訪3年，19個(gè)病人獲得優(yōu)良的結(jié)果，2個(gè)病人因得了腓淺神經(jīng)瘤逐漸變差，給予封閉后癥狀緩解?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】AksekiD,PinarH,BozkurtM,etal(1999)Thedistalfascicleoftheanteriorinferiortibiofibularligamentasacauseofanterolateralankleimpingement.ActaOrthopScand70(5):478–4822023/4/528現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期三HornerandLiu治療了9例踝關(guān)節(jié)疼痛不伴踝關(guān)節(jié)扭傷的運(yùn)動(dòng)員，經(jīng)3個(gè)月保守治療無效后行踝關(guān)節(jié)鏡治療，所有病人均有遠(yuǎn)端束，隨訪18個(gè)月，均獲得優(yōu)良的結(jié)果，包括達(dá)到更高運(yùn)動(dòng)水平?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】HornerG,LiuS(1996)Arthroscopictreatmentoftalarimpingementbytheaccessoryanteroinferiortibiofibularligament.Arthroscopy12:384–3852023/4/529現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期三目的通過對(duì)下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束的相關(guān)知識(shí)的了解，認(rèn)識(shí)到下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束是踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征的一個(gè)原因。手術(shù)切除效果良好。2023/4/530現(xiàn)在是