咳嗽診治進展

咳嗽診治進展

流行病學

概述咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸?？凭驮\患者中，95%有咳嗽癥狀。幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病均有咳嗽，影響到呼吸系統(tǒng)的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診患者的10%~38%美國不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達14%~23%粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的超微結(jié)構(gòu)

----粘液痰

凝膠層和溶膠層組成粘液痰，為1:3的結(jié)構(gòu)在纖毛上漂浮著2m厚的粘液層其下為6m厚的低稠度的漿液層每天生成1～2升纖毛2個中央微管9對纖絲和蛋白臂6微米長、直徑0.2微米多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物鞘每個細胞200根纖毛密度8個/微米2微絨毛粘液纖毛清除系統(tǒng)的超微結(jié)構(gòu)

——纖毛

纖毛的作用:纖毛的頂端可以接觸到凝膠層，發(fā)揮“刷子”樣的運輸功能確保粘液毯的持續(xù)流動方向、頻率協(xié)調(diào)一致的擺動確保有效的清除速率Wanner,A.,Salathe,M.andO'Riordan,T.G.(1996).Mucociliaryclearanceintheairways.AmJRespirCritCareMed154,1868-902.粘液纖毛清除系統(tǒng)的超微結(jié)構(gòu)

----纖毛

粘液毯與纖毛的互動平衡關(guān)系在傳導性氣道中，粘液--纖毛清除系統(tǒng)功能的健全取決于其結(jié)構(gòu)的完整，而纖毛與粘液毯之間互動平衡關(guān)系是關(guān)鍵因素粘附細菌及其它病原微生物防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質(zhì)穿透

防御功能更新粘液毯，避免致病菌停留清除傳導性氣道內(nèi)的病原微生物和吸入的顆粒清除功能粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的功能

分泌免疫球蛋白A、補體系統(tǒng)、干擾素、溶菌酶等免疫活性物質(zhì)，對各種抗原起屏障作用

咳嗽反射的解剖學感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側(cè)迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉反神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)

咳嗽——患者就醫(yī)的第一癥狀在美國僅1998年即有210萬人因咳嗽而就醫(yī)每年咳嗽所耗費用僅次于疼痛,排名第二與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費每年>10億美元

AnitaLSetal.AdvanceData2000;27:317

咳嗽的生理意義咳嗽是機體的一種重要防御機制協(xié)助機體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律

咳嗽的危害

頻繁、劇烈咳嗽300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達280m/s或500里/小時(85%聲速)的氣流速率收縮壓達140mmHg(胸部正壓時為75mmHg)能量可達1—25焦耳心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥咳嗽的危害咳嗽相關(guān)疾病

*干咳：1、急性咽喉炎2、急性支氣管炎3、胸膜炎，早期肺結(jié)核，肺癌4、吸煙及神經(jīng)因素等。

*有痰咳嗽：慢性支氣管炎肺炎支氣管擴張肺膿腫空洞型肺結(jié)核。根據(jù)咳嗽的性質(zhì)分類

咳嗽病程與疾病

1.急性咳嗽（﹤3周）：普通感冒、過敏性鼻炎、急性細菌性鼻竇炎，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、異物吸入。2.亞急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亞急性細菌性鼻竇炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流綜合癥、胃食管返流、慢支、使用ACEI、哮喘、支擴，結(jié)節(jié)病、慢性左心衰、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

常見慢性咳嗽疾病的診斷標準

咳嗽變異性哮喘(CVA)1）慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。

2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率＞20%。

3）支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。

4）排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。鼻后滴流綜合癥（PNDS）1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣外觀；5）經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同基礎(chǔ)疾病選擇不同治療方案，如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、血管收縮劑、抗生素），咳嗽緩解。胃食管返流(GERD)1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；2）24小時食管近端括約肌上2cm監(jiān)測pH

變化，咳嗽與進食明顯相關(guān)，有返酸，噯氣癥狀；3）排除CVA、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾??；4）抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

感冒后咳嗽(PC)1）感冒相關(guān)癥狀消失后持續(xù)性咳嗽；2）胸部X線檢查未見異常，通氣功能正常；3）既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史；4）排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合癥、胃食管返流性咳嗽等。

伴隨癥狀發(fā)熱胸悶氣憋胸痛，咯血，發(fā)紺呼吸困難鼻癢、鼻塞、打噴嚏、鼻分泌物腹脹，反酸，燒心、胸骨后不適

伴隨體征消瘦、營養(yǎng)不良上腔靜脈阻塞鎖骨上淋巴結(jié)腫大頸靜脈怒張，肝大，浮腫肺實變、肺不張、氣胸征、胸水征干濕羅音的部位和時相心音、心雜音杵狀指相關(guān)的實驗室檢查（1）首先考慮的檢查：血常規(guī)、痰檢、胸片/透視、胸部CT（2）酌情選擇的檢查：

COPD：肺功能哮喘：氣道反應(yīng)性、PEFR晝夜波動率、支氣管擴張試驗肺結(jié)核：痰抗酸桿菌、PPD試驗肺癌：痰脫落細胞、纖支鏡胃食管返流：24小時食管pH監(jiān)測、鋇餐、胃鏡鼻后滴流綜合征：鼻旁竇攝片、鼻咽鏡檢查

心臟?。盒碾妶D、超聲心動圖止咳祛痰藥

（1）止咳藥分類：

1)中樞性止咳藥:可待因、右美沙酚

2)周圍性止咳藥：甘草浸流膏

3)兼性止咳藥：噴托維林、那可丁

（2）祛痰藥分類惡心性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚,氯化銨、

刺激性祛痰藥：安息香酊

粘液調(diào)節(jié)藥：溴已新、羧甲半胱胺酸

粘液促排藥：鹽酸氨溴索

藥物選擇

根據(jù)引起咳嗽的病因（1）咳嗽變異性哮喘：糖皮質(zhì)激素+吸入β2受體興奮劑（2）鼻后滴流綜合癥：第一代抗組胺藥+減輕充血劑（3）過敏性鼻炎：抗組胺藥+吸入皮質(zhì)激素、避免接觸變應(yīng)原

（4）胃食管返流：減肥、高蛋白低脂肪飲食、避免酸性、油膩食物，避免飲用咖啡或吸煙，高枕臥位，制酸藥，促胃動力藥（5）慢支炎：避免刺激性物質(zhì)（如戒煙）、抗膽堿制劑、

β2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素。

（6）支擴：抗感染，祛痰劑，體位引流，胸部理療

（7）支氣管內(nèi)膜結(jié)核：抗結(jié)核

（8）感冒后咳嗽：糖皮質(zhì)激素口服或吸入，抗膽堿藥，止咳藥，大環(huán)內(nèi)酯類

根據(jù)咳嗽咳痰性質(zhì)和程度選用藥：

輕中度咳嗽、痰量較少-止咳化痰復(fù)方制劑(如奧亭等)

痰量較多或者痰比較粘-粘痰溶解藥(如氨溴索)

劇烈干咳，影響休息-鎮(zhèn)咳藥(如奧亭，可待因)

根據(jù)病人特點用藥：生理情況、伴發(fā)癥、伴隨用藥、職業(yè)非藥物治療（1）體位引流、拍背翻身（2）濕化氣道（3）改善營養(yǎng)（4）呼吸肌鍛煉（5）祛除誘因

化痰止咳藥在咳嗽中的應(yīng)用

復(fù)方磷酸可待因溶液(奧亭)通用名：復(fù)方磷酸可待因溶液商品名：奧亭止咳露英文名：CofetolCoughSyrup性狀：黃色澄清口服液每5ml液體含:

磷酸可待因4.5mg

愈創(chuàng)木酚甘油醚100.0mg

馬來酸溴苯那敏2.0mg

鹽酸麻黃堿5.0mg磷酸可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥，可直接抑制延腦咳嗽中樞?？诜蠹s20分鐘起效，作用持續(xù)4～6小時。在鎮(zhèn)咳劑量，對呼吸中樞抑制輕微，無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓的副作用。鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸，欣快癥、成癮性也較嗎啡弱臨床用于各種原因引起的頻繁劇烈干咳愈創(chuàng)木酚甘油醚口服后作用胃粘膜，反射性引起支氣管分泌增加，使痰液稀釋。有消毒防腐的作用具有鎮(zhèn)咳、解痙、抗驚厥作用，與其它藥物共同發(fā)揮藥效用于粘痰不易咳出的情況鹽酸麻黃堿能直接作用α、β兩種受體，發(fā)揮擬腎上腺素作用?？诜孜斩耆?5～60分鐘起效，持續(xù)作用3～5小時。具有松馳支氣管平滑肌、收縮血管等作用臨床上用于支氣管哮喘，可預(yù)防發(fā)作和減輕癥狀的治療。鼻粘膜充血引起的鼻塞。馬來酸溴