外科病人的營養(yǎng)代謝

外科病人的營養(yǎng)代謝第1頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加感染增加病死率增高住院時間延長醫(yī)療費用升高。第2頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四一、營養(yǎng)物質(zhì)簡介第5頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四三大營養(yǎng)物質(zhì)（一）蛋白質(zhì)與氨基酸（二）葡萄糖（碳水化合物）（三）脂肪蛋白質(zhì)————生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，構(gòu)成身體的主要成分碳水化合物————能量的主要來源脂肪————能量的主要貯存形式第6頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。

谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。機(jī)體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷、應(yīng)激時易發(fā)生Gln缺乏。

精氨酸：刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源。

支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需補充。（一）蛋白質(zhì)與氨基酸

第7頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

（二）碳水化合物

*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補充胰島素*果糖：果糖是葡萄糖的異構(gòu)體，在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導(dǎo)致腎衰*麥芽糖：由兩個葡萄糖分子組成，對正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。第8頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四脂肪主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20％~30％(應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50％)。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%~2%和0.5％時，即可滿足人體需要。（三）脂肪第9頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四脂肪：含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。長鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿；中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長鏈甘油三脂第10頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四EvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoil第11頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

三小營養(yǎng)物質(zhì)

（一）維生素（水溶性、脂溶性）（二）電解質(zhì)（三）微量元素第13頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四二、創(chuàng)傷應(yīng)激病理生理第14頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四（一）應(yīng)激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右；擇期手術(shù)增加約10%；燒傷病人可增加50-100%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負(fù)氮平衡；嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全。碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗*糖異生增加*糖無氧酵解增加*葡萄糖氧化利用降低脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加第15頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四（二）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。第16頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

創(chuàng)傷時的代謝反應(yīng)

LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456第17頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四（三）應(yīng)激時代謝異常的機(jī)制自主神經(jīng)遞質(zhì)—兒茶酚胺的變化對代謝的直接作用—肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細(xì)胞分解，刺激肝臟酮體生成對代謝的間接作用—影響其它激素的分泌來實現(xiàn)內(nèi)分泌的變化胰島素分泌減少；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多，后三者被認(rèn)為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質(zhì)分解等代謝改變有關(guān)。炎性免疫介質(zhì)的變化*TNF的代謝效應(yīng)—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解*IL-1的代謝效應(yīng)—糖異生、無氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥*IL-6的代謝效應(yīng)—對碳水化合物基本無直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF

第18頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四饑餓與創(chuàng)傷時代謝反應(yīng)的不同

代謝率人體能源人體蛋白尿氮體重減輕禁食保存保存慢創(chuàng)傷或疾病浪費浪費

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.第19頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四三、營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)第20頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常第21頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫第22頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)

（混合型營養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)第23頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四四、營養(yǎng)狀況評估第24頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征第25頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)評定：

—判斷病人有無營養(yǎng)不良

—營養(yǎng)不良的類型和程度

—評價營養(yǎng)支持后臨床效果營養(yǎng)評定的內(nèi)容：營養(yǎng)狀況評價和代謝評價營養(yǎng)評定方法：客觀觀察體格檢查、人體測量和實驗室檢查主觀指標(biāo)病史、主訴第26頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)評價—人體測量體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%提示存在營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)BMI=體重/（身高）2三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪儲備量正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。上臂肌圍（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的狀況上臂中點周徑（cm）—3.14*TSF(mm)正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。上述測定值若低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，則提示存在營養(yǎng)不良第27頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)評估：人體測量皮下脂肪厚度上臂中點周徑第28頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)評估：生化參數(shù)

參數(shù)

危險水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴細(xì)胞計數(shù) <1500cell/mm3轉(zhuǎn)鐵蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL總鐵結(jié)合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清膽固醇Serumcholesterol <150mg/dL第29頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四代謝評價內(nèi)容重要臟器功能：肝、腎的代謝功能蛋白質(zhì)代謝：氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度葡萄糖代謝：血糖水平脂肪代謝：脂肪廓清第30頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四氮平衡測定氮平衡(g/d）=攝入氮（g/d）-排出氮（g/d）攝入氮包括經(jīng)口、飼管攝入及經(jīng)靜脈輸入的氮量按6.25g蛋白質(zhì)=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮換算。排出氮為24小時尿素氮加常數(shù)2~3g（以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出的氮）第31頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學(xué)組2004第32頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)不良診斷體重變化體重營養(yǎng)不良程度輕度中度重度理想體重80-90%70-79%0-69%日常體重85-95%75-84%0-74%時間明顯體重丟失（%）嚴(yán)重體重丟失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005營養(yǎng)不良分類BMI輕度營養(yǎng)不良17-18.5中度營養(yǎng)不良16-17重度營養(yǎng)不良<16體質(zhì)指數(shù)第33頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四未完待續(xù)第34頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

外科病人的營養(yǎng)代謝

第二部分

楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科歐亞林

第35頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四五、營養(yǎng)支持應(yīng)用條件第37頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時，就必須進(jìn)行營養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營養(yǎng)支持時，必須首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營養(yǎng)在實施營養(yǎng)支持時，當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時或腸內(nèi)營養(yǎng)因某些原因無法實施時，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，病人仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時，需要使用腸外營養(yǎng)當(dāng)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時間達(dá)7-14天時，必須開始對病人實施營養(yǎng)支持第38頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染，預(yù)防MODS。通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合第39頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持的時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無出血傾向

盡早營養(yǎng)支持第40頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持治療的時機(jī)營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包括用藥控制下）按適應(yīng)證指南和操作規(guī)范進(jìn)行。延遲的營養(yǎng)支持治療將導(dǎo)致危重癥患者營養(yǎng)狀況惡化，并難以對之后的營養(yǎng)支持進(jìn)行糾正。第41頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四六、營養(yǎng)支持的方法第42頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑————胃造口、鼻胃管、空腸造口等。

腸外營養(yǎng)的途徑————-------腔靜脈、周圍靜脈。第43頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則⑴兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。⑵周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)選前者。⑶腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。⑷期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。⑸營養(yǎng)支持時間需較長時應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)。第44頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

計算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式

BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式

BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡（歲）營養(yǎng)維持量：靜脈：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2第45頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

營養(yǎng)不良實際體重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想體重在營養(yǎng)不良能量消耗應(yīng)按實際體重計算第46頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.實際體重理想體重在肥胖病人能量消耗應(yīng)按理想體重計算第47頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”原則（20-25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?d）。腸外營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%~50%為宜。第48頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四允許性低攝入三原則:(1)非蛋白熱卡不超過124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)強(qiáng)調(diào)由脂肪和糖混合供能兩者能量之比為4∶6;(3)將非蛋白熱卡與氮的比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。第49頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四（一）全胃腸外營養(yǎng)第50頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激時的營養(yǎng)物碳水化合物至少需要100g/day以防酮癥；一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。葡萄糖攝取不超過5mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA第51頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四按體重估計的每日基本能量需要性別非應(yīng)激狀態(tài)高代謝狀態(tài)男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg第52頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持的方案氮量的供應(yīng)(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供應(yīng)(<4-5g/Kg；

＞50%)脂肪的供應(yīng)(1-3g/Kg；40-60%)維生素的供應(yīng)：抗氧化維生素的補充(Vc—200-300mg/Kg)第53頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激時的營養(yǎng)物隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。第54頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激時的營養(yǎng)物——脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。脂肪乳劑提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。第55頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激時的營養(yǎng)物——脂肪乳劑危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有節(jié)氮作用。

第56頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3） 亞油酸（ω-6） 占進(jìn)食能量2-4%急性缺乏表現(xiàn)： 皮膚鱗皮病 血小板減少 貧血 傷口愈合能力下降急性缺乏時間： 常人1-2月 普通患者1-2周出現(xiàn) 重癥患者立即出現(xiàn)慢性缺乏： 心血管等疾病

第57頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四大劑量干擾免疫功能速度快影響呼吸功能下列情況注意使用:–高脂血癥Hyperlipidemia–系統(tǒng)性硬化癥Symptomaticatherosclerosis–急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血癥Acutepancreatitiswithhypertriglyceridemia使用脂肪乳應(yīng)注意：第58頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四脂肪乳的分類不同脂肪乳劑差別主要在于結(jié)合在三酰甘油上的脂肪酸不同。脂肪酸可根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)中的碳鏈的長度分為：長鏈脂肪酸含14~24個碳原子；中鏈脂肪酸含6~12個碳原子；短鏈脂肪酸含2~4個碳原子。第一個雙鍵的位置：ω-3、ω-6、ω-9。第59頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能第60頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四長鏈脂肪乳從大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三種濃度。其優(yōu)點是主要供能和供應(yīng)必需脂肪酸；缺點是亞油酸中ω-6含量高，ω-3含量低（ω-6：ω-3=6.5：1）。ω-6脂肪酸的代謝產(chǎn)物具有強(qiáng)烈的促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用和免疫抑制作用，所以這種脂肪乳適合肝、腎功能正常的患者使用。第61頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四中鏈脂肪乳從椰子油中提??；其優(yōu)點是分子量小、水溶性高、能直接進(jìn)入線粒體氧化無需肉毒堿作為載體，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成；缺點是不含必需脂肪酸。第62頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四橄欖油脂肪乳以橄欖油為基礎(chǔ)脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄欖油（ω-9單不飽和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸帶來的不良反應(yīng)，最大限度降低脂質(zhì)過氧化，改善免疫功能。第63頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四魚油脂肪乳20世紀(jì)90年代后期，從深海魚中提取。含ω-3脂肪酸，它在調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)及改善組織器官功能方面均有作用。另外添加α-維生素E（生育酚），有抗脂質(zhì)過氧化作用。因此在PN中添加魚油脂肪乳，使ω-6：ω-3達(dá)到（2~4）：1，有利于減少感染并發(fā)癥。第64頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四脂肪乳劑的發(fā)展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不飽和脂肪酸的脂肪乳含有一定量多不飽和脂肪酸和特定ω6/ω3脂肪酸比例的脂肪乳長鏈甘油三酯

LCT（大豆油）長鏈甘油三酯

LCT（大豆油/紅花油）中長鏈物理混合的脂肪乳劑LCT/MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑以橄欖油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油第65頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)有的脂肪乳劑長鏈三酰甘油乳劑(longchaintriglycerideslipidemulsion)中鏈/長鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCTmixedlipidemulsion)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(structuredlipidemulsion)橄欖油脂肪乳劑(oliveoilemulsion)魚油脂肪乳劑(fishoilemulsion)第66頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過度炎癥反應(yīng)，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護(hù)重要器官功能降低死亡率，減少感染并發(fā)癥，縮短住院和?。桑茫諘r間良好的安全性和耐受性尤文?第一個治療型脂肪乳劑第67頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四每100ml尤文?含有：精制魚油 10.0g甘油 2.5g精制卵磷脂 1.2g維生素E 0.015-0.0296g總能量 470kJ,112kcal滲透壓 308-376mosm/kgPH值 7.5-8.7主要成分第68頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥腹部大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染ARDS

第69頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四1-2ml/kg/天，最多不超過2ml（例：70kg病人每天用量不超過140ml）應(yīng)與其他脂肪乳劑同時輸注魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量的10-20%連續(xù)使用時間不超過四周輸注速率不得超過0.5ml/kg/小時通過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時輸注使用方法第70頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四蛋白質(zhì)的需要

應(yīng)激水平熱卡：氮比例蛋白質(zhì)/總熱卡比率蛋白質(zhì)/kg體重NoStress>150:1<15%

protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

SevereStress第71頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

三小營養(yǎng)物質(zhì)

（一）維生素（水溶性、脂溶性）（二）電解質(zhì)（三）微量元素第72頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四73電解質(zhì)

每日每公斤體重靜脈用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9Mg

0.04Ca

0.11磷酸鹽0.15氯1.3-1.9第73頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四74微量元素

每日靜脈用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0鉻0.2-0.4硒0.4鉬0.2第74頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四（二）腸內(nèi)營養(yǎng)第75頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)；

維持內(nèi)臟生理功能；

保護(hù)胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；

利于肝臟的蛋白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié)；

營養(yǎng)成分全面、價格低廉；

工藝簡便、符合生理第76頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四腸黏膜屏障機(jī)械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的黏液；化學(xué)屏障—腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等第77頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結(jié)腸提供能量，促進(jìn)腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學(xué)成分結(jié)合并促進(jìn)排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。第78頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口空腸造口第79頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四80

完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)

應(yīng)用原則：Ifthegutworks,useit按成分可分為以下類別：(1)由結(jié)晶