多臟器功能衰竭M(jìn)ODS

多臟器功能衰竭M(jìn)ODS第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Contents概述病因與發(fā)病機(jī)制

診斷與臨床表現(xiàn)

救治與護(hù)理

4123第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論患者，女性，52歲，主因“發(fā)熱2周，家中3天伴呼吸困難”來(lái)院?；颊?周前出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃伴寒戰(zhàn)?？人裕壬倭堪滋?。于院外查血常規(guī)示：WBC13.5*109/L，N82%，HB121g/L，PLT128*109/L。予常規(guī)抗炎、對(duì)癥處理效果不佳。2周來(lái)間斷發(fā)熱，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近3天來(lái)出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重，癥狀與體位無(wú)關(guān)。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院PE：T40℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齊，無(wú)雜音；腹部體征陰性；雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)示：WBC10.2*109/L，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血?dú)夥治觯篜aO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-22mmol/L,SBE-3.5mmol/L,面罩吸氧，F(xiàn)iO250%。胸片為雙肺浸潤(rùn)性斑片影，外周為重。第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論Q該患者診斷考慮什么？依據(jù)是什么？如何處理？ARDS第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論面罩吸氧后，該患者仍呼吸困難進(jìn)行加重，入院后第2天進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，最高肌酐為822ummol/L。在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持于80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃內(nèi)吸引出大量咖啡樣胃內(nèi)容物，潛血試驗(yàn)為陽(yáng)性。復(fù)查血常規(guī)：WBC6.7*109/L，Hb93g/L,PLT59*109/L。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為”耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論Q患者臨床發(fā)展為什么？應(yīng)如何處理？ARDSARF

應(yīng)激性潰瘍

DIC

感染性休克

MODS第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功能失常綜合征

第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個(gè)器官系統(tǒng)受累，目前多個(gè)名稱通用，

MSOF=MOF=MODS第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷綠膿桿菌膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個(gè)60%41%67%63%

3個(gè)85%59%80%79%4個(gè)100%100%100%100%第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染：也是MODS最常見的一個(gè)誘發(fā)因素第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四感染&MODS

75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)MODS亦為繼發(fā)性感染，后者50%細(xì)菌培養(yǎng)（+）感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細(xì)菌移位；創(chuàng)傷部繼發(fā)感染和胃內(nèi)容入肺致肺感染國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻等。第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并發(fā)感染無(wú)感染亦可發(fā)生MODS（SepsisSyndrom)，特別是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動(dòng)因素第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病過(guò)程

單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后12~36h呼衰，繼之MODS，病程只有一個(gè)高峰（單相），故稱原發(fā)型雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生敗血癥，隨之MODS,病程有二個(gè)高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型

第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)失控：

“兩次打擊”假說(shuō)腸道細(xì)菌、毒素移位遺傳因素第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MODS的診斷MODS的診斷應(yīng)具備兩條：全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）器官功能不全

MODS不是一種疾病，也不是固定癥候群的綜合佂，其臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生衰竭器官或系統(tǒng)的表現(xiàn)第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)

1.發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；

2.不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.二次打擊，常有幾天的間隔；

4.其功能障礙與病理?yè)p害程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺衰竭發(fā)生ARDS早進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎衰竭尿量血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，腸粘膜萎縮第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四免疫功能改變免疫全面抑制炎癥失控，感染擴(kuò)散第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新陳代謝變化——高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CNS衰竭CNS功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序liverkidney第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

防治原則

及早防治病因控制疾病預(yù)防和糾正；IRI和微循環(huán)損傷對(duì)抗炎性反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持器官功能支持一般監(jiān)護(hù)和治療第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MODS的預(yù)防

最好的處理方法是預(yù)防，原則是：

降低致病因素的嚴(yán)重性早期減輕炎性反應(yīng)的程度正確復(fù)蘇、消減感染灶避免手術(shù)及藥物處理失當(dāng)糾正原有的器官功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定嚴(yán)重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等的正確處理腹腔內(nèi)隱性感染病灶的清除避免手術(shù)操作上的失誤正確的施行手術(shù)治療第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四維持正常的胃腸道功能提供足夠的氧供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)早期口服飲食慎用H2阻滯劑合理使用抗菌素選擇性腸道制菌第33頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四要貫穿在外科治療與護(hù)理的全過(guò)程特別注意醫(yī)院內(nèi)感染必要時(shí)聯(lián)合使用抗生素未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時(shí)，要考慮來(lái)源于腸道一個(gè)未引流的膿腫可以導(dǎo)致MODS預(yù)防和控制感染第34頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般的監(jiān)護(hù)和治療

各項(xiàng)生理指標(biāo)的監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應(yīng)用抗生素適當(dāng)利尿預(yù)防肺水腫有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)第35頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持MODS病人的代謝特征減輕炎性反應(yīng)亦