心力衰竭分析精選文檔精選文檔

心力衰竭分析精選文檔精選文檔第1頁/共80頁心臟血液循環(huán)

體循環(huán)→右心

↑↓左心←肺

（栓子脫落順血流，心力衰竭逆血流）（左腦右肺）

第2頁/共80頁

定義

心力衰竭

一組綜合征;

肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血;

臨床表現(xiàn):呼吸困難;體力活動受限;水腫;第3頁/共80頁2004-47.下列關(guān)于心力衰竭概念的敘述,錯誤的是A.心排血量可維持正常B.通常伴有肺循環(huán)的主動充血（被動性淤血）C.是指伴有臨床癥狀的心功能不全D.有心功能不全不一定有心力衰竭E.伴有體循環(huán)充血的心衰稱為充血性心力衷竭第4頁/共80頁

基本病因及誘因原發(fā)性心肌損害—冠心病心肌缺血和心梗最常見心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后）過重:見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前）過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病；循環(huán)血量增多的疾病第5頁/共80頁前負(fù)荷：人身上的血，就是人身上的錢，稱“錢”負(fù)荷前負(fù)荷增加的三條原因：不—缺—錢不——四個(gè)瓣膜關(guān)閉“不”全缺——房間隔“缺”損；室間隔“缺”損；錢——貧血、甲亢（錢多—血容量增多）第6頁/共80頁2007-(174一175題共用題干）男性，60歲，因3年來漸進(jìn)性加重的活動后心悸、氣短，無心前區(qū)疼痛，半年來不能平臥，伴下肢浮腫、腹脹、尿少來診，30年前曾有血壓高，未治療。無關(guān)節(jié)痛史，吸煙40年。查體：血壓148/90mmHg，半臥位，頸靜脈明顯充盈，雙肺底均可聞水泡音，心界明顯向左擴(kuò)大，心尖部可聞3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心律整，心率103次汾，S1減弱，肝肋下2.0cm,肝頸反流征（+)，雙下肢水腫（+）。第7頁/共80頁174．根據(jù)上述臨床資料分析，可基本排除的診斷是A風(fēng)濕性心臟瓣膜病

B

冠心病C

高血壓病D擴(kuò)張型心肌病175．為鑒別其他三種疾病，結(jié)合患者病情，下列哪項(xiàng)無創(chuàng)性檢查意義最大？A

胸部X線平片B

超聲心動圖C

動態(tài)心電圖

D

核素動靜態(tài)心肌顯像第8頁/共80頁解析：超聲心動圖冠心病—可顯示心室存在節(jié)段性運(yùn)動障礙高血壓—心室肌肥厚擴(kuò)張性心肌病—特征性的全心擴(kuò)大、心肌變薄、運(yùn)動普遍下降心肌核素——冠心病，但患者有心功能不全Hoter—心律失常第9頁/共80頁2006-51．下列哪項(xiàng)是心力衰竭的基本病因?A

人口老齡化B

急性心肌梗死急性期死亡率降低C．隨年齡增加心肌細(xì)胞數(shù)減少

D．原發(fā)性心肌舒縮功能障礙E．應(yīng)用負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物過多

第10頁/共80頁A．二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓B．二尖瓣關(guān)閉不全C．主動脈瓣狹窄D．主動脈瓣關(guān)閉不全E．三尖瓣關(guān)閉不全例1．左心室后負(fù)荷增加例2．右心室前負(fù)荷增加第11頁/共80頁誘因（白話記憶：心力衰竭的誘因：感染紊亂心失常，過勞劇變負(fù)擔(dān)重，貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰）第12頁/共80頁（北醫(yī)題庫）可以導(dǎo)致心力衰竭加重的因素應(yīng)除外A情緒激動B感染C回心血量不足D妊娠E不恰當(dāng)使用β受體阻滯劑第13頁/共80頁

病理生理第14頁/共80頁

BNP（B型利鈉肽）——利鈉、利尿、擴(kuò)張血管和抑制RAS系統(tǒng)

BNP>100pg/ml即可診斷心功能不全或癥狀性心衰，也是鑒別心源性和肺源性呼吸困難特異性高的指標(biāo)

皇帝死前，選立“肽”子，繼承大統(tǒng)。第15頁/共80頁第16頁/共80頁（北醫(yī)題庫）鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘哪項(xiàng)最有意義A端坐呼吸B血中BNP含量C干濕性羅音的多少D夜間呼吸困難E是否是受涼感冒后出現(xiàn)第17頁/共80頁（專家提醒：心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑）第18頁/共80頁（北醫(yī)題庫）導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的主要原因是A心室重構(gòu)B呼吸道感染C心室內(nèi)腹壁血栓D風(fēng)濕活動E不穩(wěn)定心絞痛（解析：心室重構(gòu)是心衰死亡的直接原因；風(fēng)濕活動、不穩(wěn)定心絞痛是造成心肌原發(fā)性損害的病因）第19頁/共80頁（北醫(yī)題庫）哪項(xiàng)不是舒張性心力衰竭特點(diǎn)A左室舒張期充盈降低B左室射血分?jǐn)?shù)降低C心肌順應(yīng)性下降D超聲心動圖E峰<A峰E心腔大小可正常（解析：舒張性心衰是由于舒張期心室的主動松弛的能力受損和心室順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室在舒張期的充盈障礙，而代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)正常；E峰/A峰—舒張?jiān)缙?舒張晚期心室充盈速度最大值，正常人>1.2；）第20頁/共80頁2011-59：下列關(guān)于高排量型心力衰竭臨床表現(xiàn)的敘述，正確的是A可出現(xiàn)脈壓增大B以全心衰竭為主C多表現(xiàn)為舒張性心衰D常見于心動過速的心衰患者第21頁/共80頁心衰類型急性（急性左心衰常見）和慢性（占大多數(shù)）左心、右心和全心低排血量型（外周血管收縮、發(fā)冷、蒼白、脈壓變?。┖透吲叛啃停ㄋ闹珳嘏?、潮紅、脈壓增大，見于甲亢、動靜脈瘺、貧血、妊娠等）收縮性和舒張性第22頁/共80頁

心功能分級1、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）Ⅰ級：體力活動不受限，即心功能代償期Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒右鸱αΓQ輕度心衰。Ⅲ級：體力活動明顯受限，輕于日?；顒蛹捶αΓ喾Q中度心衰。Ⅳ級：休息時(shí)有心衰癥狀，亦稱重度心衰第23頁/共80頁病例分析題：患者，女性，56歲，1月來休息時(shí)感心悸、氣短，下肢水腫，不能平臥，咳白色泡沫痰。查體：血壓150/70mmHg，皮膚黏膜發(fā)紺，雙肺底少量小水泡音，頸靜脈怒張，心尖部及胸骨左緣3、4肋間可聞及舒張期奔馬律，肝觸診不滿意，雙下肢水腫（-）。此病診斷為A心功能Ⅳ級，全心衰竭B心功能Ⅲ級，左心衰竭C心功能Ⅱ級，右心衰竭D心功能Ⅱ級，左心衰竭E心功能Ⅰ級，右心衰竭第24頁/共80頁2、六分鐘步行試驗(yàn)重度心功能不全——距離<150米中度心功能不全——150-425米輕度心功能不全——426-550米第25頁/共80頁（2010-63）：女性，48歲，患擴(kuò)張性心肌病，6分鐘步行測試行走320米。該患者的心功能評級應(yīng)屬于A心功能代償正常B輕度心功能不全C中度心功能不全D重度心功能不全第26頁/共80頁

臨床表現(xiàn)左心衰：（專家提醒：左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主）第27頁/共80頁（北醫(yī)題庫）關(guān)于陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生的可能機(jī)制，下列哪一項(xiàng)是錯誤的？A、入睡時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，小支氣管收縮，影響肺泡通氣B、臥位時(shí)膈肌上抬，肺活量減少C、臥床后，左室不能承受回流增多的血量，左室舒張末壓升高D、熟睡時(shí)呼吸中樞敏感性降低E、由于夜間心動過緩引起第28頁/共80頁2.體征：

原心臟病體征

HR↑

奔馬律

P2↑

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第29頁/共80頁（北醫(yī)題庫）慢性左心功能不全常見的癥狀和體征不包括A、第三心音奔馬律B、疲倦、乏力C、夜間陣發(fā)性呼吸困難D、咳粉紅色泡沫痰E、第一心音增強(qiáng)第30頁/共80頁例題1、左心功能不全最常見的早期癥狀是A、腹脹納差；B、勞力性呼吸困難；C、夜間陣發(fā)性呼吸困難；D、急性肺水腫；E、雙下肢水腫例題2、提示左心衰竭，最有診斷意義的體征是A、左心擴(kuò)大；B、心尖區(qū)聽到舒張期奔馬律；C、頸靜脈怒張；D、心臟雜音；E、肺部聞及濕羅音第31頁/共80頁第32頁/共80頁例題1、右心功能不全患者，較早出現(xiàn)的癥狀是A、心悸胸悶；B、勞力性呼吸困難；C、頸靜脈曲張；D

腹脹、食欲下降；E、下肢凹陷性水腫例題2、右心衰竭最有診斷意義的體征是A、心率明顯增快；B、心律顯著不齊；C、頸靜脈怒張；D、肺動脈瓣區(qū)舒張期奔馬律；E、動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)第33頁/共80頁肝臟兩路血供：1、肝動脈（腹主動脈發(fā)出），肝靜脈流走；2、門靜脈：兩端是毛細(xì)血管網(wǎng)上腔靜脈：頸外靜脈淤血下腔靜脈：肝靜脈淤血（肝大，肝痛）—門靜脈淤血—胃腸道淤血，脾淤血（脾大，脾亢，全血細(xì)胞減少）肝頸靜脈回流征（+）—提示上下腔靜脈淤血第34頁/共80頁

瞎子“阿炳”——二泉映月“瞎二哥”二尖瓣狹窄→早期是左心衰→后期是右心衰左心肺水腫分散到全身，所以呼吸困難是減輕的第35頁/共80頁交替脈——左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗奇脈——右心衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘水沖脈——甲亢、嚴(yán)重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺第36頁/共80頁A交替脈；B頸靜脈怒張；C水沖脈；D脈短絀慢性左心衰竭可出現(xiàn)A慢性右心衰可出現(xiàn)B甲狀腺功能亢進(jìn)癥可出現(xiàn)C

房顫可出現(xiàn)D第37頁/共80頁2012-169.臨床可出現(xiàn)奇脈的疾病有：ACD

A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.自發(fā)性氣胸

C.限制型心肌病

D.心包積液（引起吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓顯著增加的疾??；限制心臟擴(kuò)張的疾病）第38頁/共80頁

輔助檢查第39頁/共80頁1995-56．下列哪項(xiàng)指標(biāo)不符合心功能不全的表現(xiàn)？（數(shù)字記憶題）A．肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞2.4KPaB．中心靜脈壓＞1.8KPaC．左心室舒張末壓＜1.6KPaD．左心室射血分?jǐn)?shù)＜40％E．心排指數(shù)＜2.0L／min／M2第40頁/共80頁解析：肺毛細(xì)血管楔壓與左心室舒張末壓一般相似，為0.8-1.6kPa；壓力增高提示肺淤血；左心室射血分?jǐn)?shù)為50%-70%，心排指數(shù)為2.6-4.0L/min.m2，小于正常提示心肌收縮力下降，左心室功能不全；中心靜脈壓為0.6-1.2kPa，增加提示右心室功能不全；第41頁/共80頁KerleyA線（箭頭）為不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體潴留所致，見于急性左心衰。KerleyB線（白色箭頭）為短的水平線，位于肺基底部，與胸膜表面垂直，為肺葉間隔膜水腫所致，多見于二狹和慢性左心衰。KerleyC線（黑色箭頭）為位于肺基底部的不透明網(wǎng)格狀線。見于肺靜脈壓明顯增高，但少見。第42頁/共80頁（北醫(yī)題庫）慢性肺淤血的特征性X線表現(xiàn)為DA主動脈弓突出B心臟兩側(cè)擴(kuò)大C肺門血管影增強(qiáng)DKerleyB線E兩肺門呈蝴蝶樣陰影第43頁/共80頁

診斷與鑒別診斷專家提醒：忌用腎上腺素和嗎啡；測定BNP水平第44頁/共80頁2、、肝硬化腹水伴下肢水腫除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。第45頁/共80頁例題：下列哪一項(xiàng)是右心衰竭和肝硬化主要鑒別點(diǎn)A低白蛋白血癥B水腫C腹腔積液D頸靜脈怒張，肝頸回流征（+）E黃疸第46頁/共80頁

治療當(dāng)代慢性心衰的治療已從過去的短期應(yīng)用改善血流動力學(xué)藥物（如利尿劑、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑）的治療轉(zhuǎn)為長期應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（如ACEI和β受體阻滯劑）修復(fù)性的治療策略，以改善衰竭心臟的生物學(xué)功能第47頁/共80頁2009-59、下列關(guān)于心力衰竭治療的敘述正確的是A、為保證休息，心衰患者應(yīng)常規(guī)服用鎮(zhèn)靜劑B、每日鈉攝入量應(yīng)控制在3-5g之間C、在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不必控制鈉的攝入D、嚴(yán)格限制鈉攝入時(shí)，可不必嚴(yán)格控制液體入量（解析：在嚴(yán)格限制鈉鹽攝入時(shí)，為保證足夠的循環(huán)血量，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體入量）第48頁/共80頁

利尿劑第49頁/共80頁第50頁/共80頁例5、使用利尿劑治療心力衰竭，下列哪項(xiàng)是錯誤的？A．保鉀利尿劑宜持續(xù)應(yīng)用B．輕者宜選擇噻嗪類或襻利尿劑間歇應(yīng)用C．有腎功能不全時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑D．噻嗪類利尿劑劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系E．襻利尿劑的不良反應(yīng)多由利尿作用所致第51頁/共80頁（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)第52頁/共80頁2012-（102-104題共用題干）男性，45歲。間斷全身輕度水腫5年，加重伴視物模糊1天入院。測血壓180/135mmHg，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），尿沉渣鏡檢RBC8-10個(gè)/HP，24小時(shí)尿蛋白定量1.3g，血Cr337umol/L。102，該患者首選的治療措施是：DA.血液透析B.限鹽、低蛋白飲食C.利尿治療D.降壓藥物治療第53頁/共80頁103.該患者目前不適宜選用的治療藥物是：A

A.卡托普利B.硝苯地平C氫氯噻嗪D.呋塞米104.病情穩(wěn)定后，為明確診斷，最重要的檢查是：CA.眼底檢查B.腎動態(tài)顯像

C.腎穿刺活檢D.雙腎B型超聲第54頁/共80頁（2）血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)：

ACEI——干咳不能耐受者——ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。副作用除干咳外均可見于應(yīng)用ARBs時(shí)（3）醛固酮受體拮抗劑：

小劑量的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。第55頁/共80頁

β受體阻滯劑的應(yīng)用

β受體阻滯劑可對抗心衰時(shí)交感神經(jīng)激活β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。第56頁/共80頁2005-56．下列哪項(xiàng)是影響β—受體阻滯劑治療心力衰竭療效的主要因素?A．年齡；B．性別；C．血脂水平；D．血糖水平；E．體重恒定（解析：患者體液不足，用β易致低血壓，如有體液潴留，用β可促進(jìn)心衰惡化，所以需要強(qiáng)調(diào)體重恒定——超綱題）第57頁/共80頁2008-62．患者，男，52歲。患擴(kuò)張型心肌病16年，呼吸困難、活動受限、下肢水腫4年，來院檢查。查體：血壓90/60mmHg，心率96次/分，心律整，雙肺底多數(shù)濕啰音，左心室舒張末內(nèi)徑69mm，LVEF31％，尿蛋白微量，腎小球?yàn)V過率25ml／min。此時(shí)對患者進(jìn)行治療，最合適的藥物是A．卡托普利呋塞米美托洛爾B．卡托普利氫氯噻嗪硝酸酯C．氯沙坦鉀呋塞米螺內(nèi)酯D．氯沙坦鉀美托洛爾硝酸酯第58頁/共80頁

解析：正常腎小球?yàn)V過率為120-160ml/min，本例為25，患者已進(jìn)入腎衰竭期（為正常值得10%-25%）?；颊哂袛U(kuò)張性心肌病，伴心衰和腎衰。卡托普利大部分從腎臟排出，腎功能衰竭者禁用；氯沙坦大部分從肝臟排出；水腫選用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑；患者有嚴(yán)重的水鈉潴留，不宜用β；第59頁/共80頁例6、下列哪些情況宜應(yīng)用洋地黃治療？A、預(yù)激綜合征合并房顫B、冠心病合并房顫C、風(fēng)心病心衰合并房顫D、擴(kuò)張型心肌病合并房顫第60頁/共80頁

正性肌力藥（1）洋地黃類藥物適應(yīng)癥適用于中、重度以收縮功能不全為主，在利尿劑，ACEI抑制劑(或ARBs)和β受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛常用制劑地高辛、洋地黃毒苷及毛花苷C(西地蘭)、毒毛花苷K藥理作用正性肌力作用（抑制Na-K-ATP酶）；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯（降低心室率）；迷走神經(jīng)興奮作用禁忌癥肺心病導(dǎo)致右心衰（易中毒，慎用）；肥厚型心肌?。又亓鞒龅拦Ｗ瑁桓]性心律的單純二尖瓣狹窄不用；預(yù)激綜合癥伴房顫（縮短不應(yīng)期，加快心室率）；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合癥；心包縮窄導(dǎo)致的心衰；急性心梗24小時(shí)內(nèi)（心臟破裂、梗死面積擴(kuò)大、惡性心律失常）中毒表現(xiàn)各類心律失常，最常見者為室早二聯(lián)律，房早，房顫及房室傳導(dǎo)阻滯；胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見中毒處理?應(yīng)立即停藥；?對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉；?電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動；④有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器第61頁/共80頁白話記憶：洋（英國）地（地上）黃（黃花）；中毒時(shí)，“黃”視；選苯妥“英”鈉洋地黃類藥物的禁忌癥：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。第62頁/共80頁2009-60、慢性心房顫動應(yīng)用洋地黃的主要目的是A、控制心室率B、轉(zhuǎn)復(fù)房顫律C、預(yù)防室性心率失常D、為實(shí)施電轉(zhuǎn)復(fù)做準(zhǔn)備第63頁/共80頁例題1、洋地黃類藥物最適用于下列哪種情況A、擴(kuò)張型心肌病發(fā)生快速室率房顫伴肺淤血

B、肥厚梗阻型心肌病

C、二尖瓣狹窄伴肺淤血

D、心包積液伴呼吸困難E、主動脈瓣狹窄伴肺淤血第64頁/共80頁例題2、洋地黃類藥物不宜應(yīng)用的情況A、預(yù)激綜合征伴房顫

B、有癥狀心衰伴竇速

C、急性心梗伴急性肺水腫

D、缺血性心肌病伴房顫E、炎癥性心肌病合并快室率房顫第65頁/共80頁例題3、下列是洋地黃中毒的表現(xiàn)，除了A、惡性、嘔吐B、神志模糊C、房室傳導(dǎo)阻滯

D、室性期前收縮二聯(lián)律E、多尿第66頁/共80頁（2）非洋地黃類正性肌力藥：腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。

多巴胺—愛情激素

多巴酚丁胺—強(qiáng)烈的β1激動作用

β1（heart）——心臟功能增強(qiáng)，心率增快，傳導(dǎo)加速

β2（Branch）——支氣管功能加強(qiáng)，支氣管舒張（聯(lián)系支氣管哮喘）第67頁/共80頁（2）非洋地黃類正性肌力藥：

磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）僅限于重癥心衰，完善心衰的各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用。第68頁/共80頁

擴(kuò)血管治療

適應(yīng)癥：對于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯和擴(kuò)張小動脈的α1受體阻斷劑肼苯達(dá)嗪等。禁忌癥：阻塞性心臟瓣膜?。褐鲃用}狹窄、二尖瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病第69頁/共80頁急性心衰治療原則

端坐位，腿下垂，鎮(zhèn)靜需要打嗎啡，強(qiáng)心利尿把氧吸。

血管擴(kuò)張氨茶堿，三肢結(jié)扎來放血。第70頁/共80頁（北醫(yī)題庫）臨床上搶救急性肺水腫給患者吸氧時(shí)，常在濕化瓶中加乙醇的目的是A降低熱量B降低肺泡中泡沫的表面張力C擴(kuò)張肺泡毛細(xì)血管床D增加氣體交換面積E增加迷走神經(jīng)興奮性第71頁/共80頁（北醫(yī)題庫）搶救左心衰急性肺水腫時(shí)，下列措施中錯