循證醫(yī)學和循證醫(yī)學證據(jù)檢索

循證醫(yī)學和循證醫(yī)學證據(jù)檢索第1頁/共101頁文獻評價信息資源----循證醫(yī)學證據(jù)及其獲取第2頁/共101頁遠離感冒吃維生素C有效嗎?

感冒了吃維生素C有效嗎?第3頁/共101頁◆CSR題目：維生素C預防和治療普通感冒（摘要）(VitaminCforpreventingandtreatingthecommoncold(CochraneReview))系統(tǒng)評價者：DouglasRM,ChalkerEB,TreacyB本篇評價最后一次修改于1997年11月28日。如有必要，Cochrane評價要定期審查和更新。

背景：

盡管現(xiàn)已有許多對照試驗，但口服抗壞血酸（維生素C）在預防和治療感冒中的作用仍存爭議。在對這些試驗結(jié)果進行綜合評價及這些評價告訴我們爭論所在方面，人們已作了許多工作。目的：

1.進一步明確大劑量補充維生素C是否可降低感冒發(fā)病率？

2.感冒發(fā)作時，攝入大劑量維生素C是否有治療作用？檢索策略：

該評價目前僅包括已發(fā)表的臨床試驗，這些試驗來自1989年Kleijnen和1992年Hemila先前已發(fā)表的兩篇評價。納入標準：

攝入維生素C預防或治療普通感冒的隨機或非隨機試驗。

資料收集和分析：

兩名評價員獨立提取資料和評價臨床試驗質(zhì)量。第4頁/共101頁主要結(jié)果：共納入30個臨床試驗，但納入試驗的質(zhì)量不一。在冬季，每日服用劑量高達1克的維生素C，對預防感冒發(fā)病并無確切的作用，治療試驗顯示大劑量維生素C對感冒癥狀持續(xù)時間有一定的療效，但這種效果變化較大，癥狀天數(shù)的減少從-0.07%到39%不等。所有研究的加權均數(shù)差顯示每次感冒發(fā)作的癥狀期縮短將近半天,即有癥狀期縮短約8%-9%。在療效方面，不同劑型或劑量的維生素C無明顯差別。然而，在感冒癥狀發(fā)生后應用維生素C的試驗中，有證據(jù)表明大劑量較小劑量維生素C更具優(yōu)越性。評價者結(jié)論：長期每天補充大劑量維生素C不能預防感冒。但對縮短感冒癥狀期有一定的療效。劑量與治療效果間的關系尚需進一步探討。引文：DouglasRM,ChalkerEB,TreacyB.維生素C預防和治療普通感冒((Cochrane評價)。Cochrane圖書館2000年第1期。牛津：UpdateSoftware。這是一篇定期更新的摘要，系統(tǒng)評價由Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作和保存。全文評價可在Cochrane圖書館獲得（ISSN1464-780X）。第5頁/共101頁以上就是醫(yī)學的證據(jù)，而不是經(jīng)驗的總結(jié)。證據(jù)是根據(jù)生物統(tǒng)計學、臨床流行病學的公式計算出來的，是定量的描述。臨床醫(yī)生在看病時參考證據(jù)的行醫(yī)模式，即循證醫(yī)學的臨床醫(yī)學模式?，F(xiàn)行的臨床醫(yī)學模式是經(jīng)驗醫(yī)學模式。與循證醫(yī)學的臨床醫(yī)學模式的區(qū)別？什么是循證醫(yī)學？第6頁/共101頁什么是循證醫(yī)學

(Evidence-basedmedicine,EBM)英國著名臨床流行病學家DavidSackett的定義是：慎重、準確和明智地應用所能獲得的現(xiàn)有最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。核心思想：醫(yī)療決策應盡量以客觀的臨床研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生開具處方、制定治療方案或醫(yī)療指南、政府機構(gòu)作出醫(yī)療衛(wèi)生決策等，都應依據(jù)現(xiàn)有的、最好的臨床研究結(jié)果來進行。

Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

循證醫(yī)學是集臨床流行病學、生物統(tǒng)計學、病理生理學及個人臨床經(jīng)驗判斷和患者利益為一體的新的臨床醫(yī)學模式，是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

第7頁/共101頁1992年由McMaster大學GordonGuyatt領導的一個小組鞏固長期存在的循證醫(yī)學思想并命名為Evidence-basedmedicine，陸續(xù)在JAMA上發(fā)表文章介紹循證醫(yī)學，標志著當代循證醫(yī)學概念和命名正式形成。1996年國內(nèi)發(fā)表第一篇Evidence-basedMedicine文章，將其翻譯成“循證醫(yī)學”。

1992年由IainChalmers博士發(fā)起在英國國家衛(wèi)生服務部資助下，成立了以Cochrane命名的世界上第一個Cochrane中心。1993年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式成立，確定每年召開一次國際Cochrane年會。1999年中國循證醫(yī)學/Cochrane中心正式被國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會批準成為注冊的中國Cochrane中心。循證醫(yī)學的發(fā)展歷史第8頁/共101頁Cochrane的由來

ArchieCochrane是英國著名流行病學家和內(nèi)科醫(yī)生(已故)。循證醫(yī)學的國際組織及數(shù)據(jù)庫都以他的姓氏命名，以紀念他在臨床流行病學和醫(yī)學領域所作的突出貢獻。ArchieCochrane強調(diào)應將各種療法的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析的方法是現(xiàn)代循證醫(yī)學思想得以發(fā)展和迅速壯大的基礎。Cochrane便成為EBM的代名詞。第9頁/共101頁國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration）是最高的加工、保存、傳播和利用循證醫(yī)學證據(jù)的管理組織。主要作用就是在全世界范圍內(nèi)對RCT的收集、整理及系統(tǒng)評價的產(chǎn)出、傳播和利用進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一組織。宗旨是通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵守證據(jù)的醫(yī)療決策。目前在全世界各地已成立12個中心，中國是其中之一。協(xié)作網(wǎng)內(nèi)部最核心的生產(chǎn)單位是50個系統(tǒng)評價小組。國際Cochrane

協(xié)作網(wǎng)指導委員會

全球12個Cochrane中心

11個方法學組

9個評價領域

50個Cochrane系統(tǒng)評價小組

Cochrane圖書館

第10頁/共101頁Cochrane協(xié)作網(wǎng)的圖標

由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標志。顯示了一個包含有7個RCT數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價。此圖顯示用氫化可的松治療早產(chǎn)孕婦降低早產(chǎn)兒死亡率療效的系統(tǒng)評價結(jié)果。是評價療效及隨機試驗歷史上的里程碑。第11頁/共101頁

每一橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗精度越高，結(jié)果越肯定；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計學意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗結(jié)果分布于垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。第一個試驗于1972年報道。至1991年，另外6項試驗結(jié)果也相繼報道，但7個試驗結(jié)果不一致，該療法是否利大于害，根據(jù)單個的臨床試驗結(jié)果難以確定。而系統(tǒng)評價結(jié)果明確肯定：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于沒有進行相關的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認識到該項治療措施的效果,成千上萬的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應治療而死亡（還耗費更多不必要的治療費用）。在臨床醫(yī)學中,由于未能根據(jù)RCTs制作出及時的、不斷更新的系統(tǒng)評價而導致以生命為代價的這類例子，不勝枚舉。第12頁/共101頁第13頁/共101頁/chi/leaflet.htm(中文)第14頁/共101頁第15頁/共101頁“循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心”第16頁/共101頁1將有關預防、診斷、預后、治療、病因等需求信息轉(zhuǎn)換成可回答的問題。

2跟蹤、尋找最好的證據(jù)。

3嚴格評價這些證據(jù)的真實性、有效性、可操作性。

4將嚴格的評價與臨床經(jīng)驗和患者的特異的生物學、倫理學及生存環(huán)境相互結(jié)合應用到臨床，解決實際問題。

5總結(jié)以上4步的有效性和實用性，以尋找更好的解決方法治療下一個病人。如何實踐循證醫(yī)學第17頁/共101頁什么是循證醫(yī)學證據(jù)為實踐循證醫(yī)學而制作的當前臨床應用最好的標準或規(guī)范。包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)下的循證醫(yī)學證據(jù)及其他組織及個人制作的循證醫(yī)學證據(jù)。每個證據(jù)均以結(jié)構(gòu)式文摘的格式出現(xiàn)在數(shù)據(jù)庫中。第18頁/共101頁結(jié)構(gòu)式文摘

（structuredabstract）包括：目的（objective)、設計(design)、研究場所(setting)、病人或其他研究對象(patientsofotherparticipants)、干預措施(interventions)、主要結(jié)果的測量方法(mainoutcomemeasures)、結(jié)果(results)、結(jié)論(conclusions)共8部分。HaynesRB等提出（Moreinformativeabstractsrevisited.AnnInternMed.1009;113:69-76)。簡化：目的、方法、結(jié)果、結(jié)論。第19頁/共101頁1系統(tǒng)綜述（Systematicreview,SR）

是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合要求、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時更新。也稱系統(tǒng)評價。

循證醫(yī)學證據(jù)的類型第20頁/共101頁特征傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述提出的問題資料來源及收集選擇評估資料綜合推論涉及面較廣常常沒有專一方法，可能存在偏倚常為非特異性，有偏倚存在方法變化較大常為定性總結(jié)有時在證據(jù)基礎上常集中于一個臨床問題資料來源全面，有清晰的收集資料措施在批判、批評家基礎上收集證據(jù)嚴格的批判性評估方法定量總結(jié)常常在證據(jù)基礎上SR與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別第21頁/共101頁TierneyS,WyattK

EatWeightDisord.2005Jun;10(2):66-75.

TheInstituteforAccessStudies,StaffordshireUniversity,Stoke-on-Trent,UK.sjftierney@yahoo.co.ukOBJECTIVE:TodeterminetheeffectivenessofpsychosocialinterventionsforadolescentswithAN.METHODS:Anextensiveandsystematicliteraturesearchwasconductedforrandomisedcontrolledtrials(RCTs)addressingtheeffectivenessofpsychosocialinterventionsforteenagers(11-18years)withAN.RESULTS:EightRCTswerelocatedmeetingthereview'sinclusioncriteria,themajorityofwhichfocusedonsomeformoffamily-relatedintervention.DISCUSSION:Unfortunately,alackofrobustprimaryresearchonwhichtobasethereviewmeantthatclearrecommendationscouldnotbemade.Moregoodqualityresearch,examiningarangeofinterventions,andinvolvinglargersamples,isrequiredbeforeasimilarsystematicreviewisexecuted.WhatworksforadolescentswithAN?Asystematicreviewofpsychosocialinterventions.第22頁/共101頁Meta-分析（meta-analysis）

Meta-分析是系統(tǒng)綜述的最后一步。是通過綜合多個研究結(jié)果，提供一個量化的平均效果或聯(lián)系，從而來回答研究問題。最大的優(yōu)點是增大樣本量來增加結(jié)論的把握度，解決研究結(jié)果的不一致性。目前所說的系統(tǒng)綜述多數(shù)是指Meta-分析。Meta-分析可用來做臨床試驗、診斷試驗和治療的系統(tǒng)綜述。

第23頁/共101頁Eatingdisordersinpatientswithtype1diabetes:ameta-analysis.MannucciE,etal.JEndocrinolInvest.2005May;28(5):417-9.

Ameta-analysisofcontrolledstudiesonprevalenceofeatingdisordersinType1diabeteswasperformedinordertoassessdifferencesbetweendiabeticandnon-diabeticfemalesubjects.AllcontrolledstudiesusingtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersThirdEditionRevised(DSMIII-R)ortheDSMFourthEdition(DSMIV)criteriaforinterview-baseddiagnosiswereincludedintheanalysis.Thetotalsamplewascomposedof748and1587femalesubjectswithandwithoutdiabetes,respectively.Theprevalenceofanorexianervosa(AN)inType1diabeticsubjectswasnotsignificantlydifferentfromthatofcontrols(0.27vs0.06%),whilethatofbulimianervosaandofthetwoconditionscombinedwassignificantlyhigherindiabeticpatients(1.73vs0.69%,and2.00vs0.75%,respectively;bothp<0.05).Type1diabetesisassociatedwithahigherprevalenceofbulimianervosainfemales.第24頁/共101頁隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrail,RCT)

RCT是采用隨機分配的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進行研究和觀察試驗的效應，并用客觀的效應指標對試驗結(jié)果進行科學的衡量和評價。單個的設計較好的RCT可直接作為臨床證據(jù)使用。

第25頁/共101頁Acomparisonofshort-andlong-termfamilytherapyforadolescentanorexianervosa.LockJ,JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2005Jul;44(7):632-9.

OBJECTIVE:Researchsuggeststhatfamilytreatmentforadolescentswithanorexianervosamaybeeffective.Thisstudywasdesignedtodeterminetheoptimallengthofsuchfamilytherapy.METHOD:Eighty-sixadolescents(12-18yearsofage)diagnosedwithanorexianervosawereallocatedatrandomtoeitherashort-term(10sessionsover6months)orlong-termtreatment(20sessionsover12months)andevaluatedattheendof1yearusingtheEatingDisorderExamination(EDE)between1999and2002.

CONCLUSIONS:Ashort-termcourseoffamilytherapyappearstobeaseffectiveasalong-termcourseforadolescentswithshort-durationanorexianervosa.However,thereisasuggestionthatthosewithmoresevereeating-relatedobsessive-compulsivethinkingandnonintactfamiliesbenefitfromlongertreatment.第26頁/共101頁4臨床指南（Guideline)

依據(jù)臨床實踐和科學證據(jù)所做的指導臨床醫(yī)生處理病人各種疾患的標準。

Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswitheatingdisorders(revision).AmericanPsychiatricAssociationWorkGrouponEatingDisorders.AmJPsychiatry.2000Jan;157(1Suppl):1-39.第27頁/共101頁1原始研究依據(jù)：2萬余種生物醫(yī)學期刊文獻中，其中10%的文獻可作為證據(jù)直接在臨床上應用。2期刊

（1）ACPJournalClub

美國內(nèi)科醫(yī)師學院（theAmericanCollegeofPhysicians)1992年創(chuàng)建。該刊按照一定標準選擇一定范圍的內(nèi)科學核心期刊中的病因、診斷、預防、治療或經(jīng)濟管理的原始和綜述性文獻，編制成結(jié)構(gòu)式文摘，然后配以臨床醫(yī)學專家對其研究方法、臨床應用所寫的簡要、高度概括的評價，提供醫(yī)生使用。（2）Evidence-basedmedicine

1995年英國的Evidence-basedmedicine雜志創(chuàng)刊。與ACPJournalClub不同的是，該刊選擇的文獻不嚴格限制在內(nèi)科學的范圍，而是包括內(nèi)科學、綜合家庭醫(yī)療保健、外科學、心身醫(yī)學、兒科學、婦產(chǎn)科學等。循證醫(yī)學證據(jù)的來源第28頁/共101頁（3）Evidence-basedNursing

（4）Evidence-basedMentalHealth

（5）JournalofEvidence-basedHealthCare

（6）Evidence-basedCardiovascularMedicine

……（7）中國循證醫(yī)學雜志2001年創(chuàng)刊月刊

中國循證醫(yī)學中心主辦。（8）循證醫(yī)學2001年創(chuàng)刊雙月刊

廣東省循證醫(yī)學科研中心等主辦

（9）一些著名的期刊如BMJ、JAMA、Lancet、AnnInternMed、中華胸心血管外科雜志等都相繼開辟循證醫(yī)學的專欄，介紹循證醫(yī)學的知識和系統(tǒng)綜述的結(jié)果。

……

第29頁/共101頁第30頁/共101頁3光盤

（1）BestEvidence

是ACPJournalClub和Evidence-basedmedicine的電子版產(chǎn)品。

（2）CochraneLibrary（3）MEDLINE/EMBASE

（4）循證醫(yī)學圖書館（中文光盤版）（已停）4網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫（1）專業(yè)數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary：wiley、

（2）綜合數(shù)據(jù)庫PubMed、CBM5網(wǎng)絡資源

第31頁/共101頁重點數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary介紹

CochraneLibrary光盤數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary網(wǎng)絡版（1.

2.校園網(wǎng)wiley）第32頁/共101頁（1）Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（TheCochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR)

收集了各專業(yè)小組在統(tǒng)一工作手冊指導下完成的對各種健康干預措施所作的系統(tǒng)綜述。分全文和研究方案。目前主要是對隨機對照試驗進行的系統(tǒng)綜述。并將隨著新臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充、更新。

（2）療效評價數(shù)據(jù)庫（TheDatabaseofAbstractsofReviewofEffectiveness,DARE)

主要收集Cochrane系統(tǒng)綜述以外的其他Meta-分析。只提供摘要、題目、出處，無全文。

CochraneLibrary的數(shù)據(jù)資源：第33頁/共101頁（3）Cochrane對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫/CENTRAL管理資料庫（TheCochraneControlledTrialsRegister,CCTR/CENTRAL)

包括由全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關醫(yī)學期刊、會議論文集和其他來源中收集到的單個隨機對照試驗。其中很大一部分是不能從MEDLINE中檢索出來的。CENTRAL管理資料數(shù)據(jù)庫主要是為Cochrane專業(yè)協(xié)作小組提供所有可能與系統(tǒng)綜述相關的研究員信息。（4）Cochrane系統(tǒng)綜述方法學數(shù)據(jù)庫（CochraneDatabaseofMethologyReviews)

收錄用于評價經(jīng)驗方法學研究的已發(fā)表的報告，以及與系統(tǒng)綜述直接相關的方法學研究文獻。第34頁/共101頁（5）TheCochraneMethodologyRegister(CMR)

（6）衛(wèi)生技術評估數(shù)據(jù)庫（HealthTechnologyAssessmentDatabase,HTA)

（7）國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫（NHSEconomicEvaluationDatabase)（8）AbouttheCochraneCollaboration獲取cochranelibrary最新信息網(wǎng)址：

第35頁/共101頁CochraneLibrary光盤數(shù)據(jù)庫第36頁/共101頁第37頁/共101頁第38頁/共101頁CochraneLibrary網(wǎng)絡版

1.校園網(wǎng)鏈接：圖書館數(shù)據(jù)庫wiley

ViewALLonlineDatabasesTheCochraneLibrary2007,Issue1

EBMGuidelines:Evidence-BasedMedicine

第39頁/共101頁第40頁/共101頁瀏覽檢索關鍵詞檢索（簡單檢索）最新內(nèi)容第41頁/共101頁數(shù)據(jù)庫檢索方法：1瀏覽檢索：Cochrane評價：By

Topic（主題）

、New

Reviews（新評價）、Updated

Reviews（更新評價）、A-Z

、By

Review

Group（評價小組）其他資源：Other

Reviews

、Clinical

Trials、

Methods

Studies、Technology

Assessments、Economic

Evaluations

2關鍵詞檢索：簡單檢索、高級檢索字段檢索項：searchalltext、recordtitle、author、abstract、keywards、titleabstractorkeywards、tables、publicationstype、source、DOI限定檢索（在高級檢索下）：數(shù)據(jù)庫限定、評價狀態(tài)限定、時間限定。第42頁/共101頁3主題詞(MESH)檢索4查看檢索策略5保存檢索史第43頁/共101頁高級檢索：第44頁/共101頁Restrictsearch:第45頁/共101頁主題詞檢索：第46頁/共101頁第47頁/共101頁第48頁/共101頁選擇副主題詞:第49頁/共101頁查看各數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果：各數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果第50頁/共101頁瀏覽檢索結(jié)果：文摘第51頁/共101頁“plainlanguagesummary”第52頁/共101頁瀏覽檢索:Cochranereviewsbytopic

newreviews

updatedreviews

A-ZBy

Review

Group

第53頁/共101頁“Bytopic”:第54頁/共101頁“byreviewgroup”:第55頁/共101頁CochraneAcuteRespiratoryInfectionsGroup:protocols/reviews第56頁/共101頁Protocol格式:第57頁/共101頁“NewSR”:第58頁/共101頁“UpdatedSR”:第59頁/共101頁OtherResources:Other

Reviews

Clinical

TrialsMethods

StudiesTechnology

AssessmentsEconomic

Evaluations

第60頁/共101頁“Clinicaltrials”:第61頁/共101頁“Methodsstudies”:第62頁/共101頁-*

+

++

++

“technologyassessments”:第63頁/共101頁“Economicevaluations”:第64頁/共101頁

網(wǎng)絡版進入cochranelibrary:第65頁/共101頁進入wiley主頁:第66頁/共101頁利用協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)站檢索免費SR資源:第67頁/共101頁檢索界面:第68頁/共101頁New/Updatedabstracts

第69頁/共101頁結(jié)果瀏覽:第70頁/共101頁Browsebytitle

第71頁/共101頁Bytopic:第72頁/共101頁評價第73頁/共101頁第74頁/共101頁第75頁/共101頁CochraneMethodologyabstracts:

第76頁/共101頁醫(yī)學綜合數(shù)據(jù)庫檢索PUBMED（)CBM第77頁/共101頁Pubmed檢索途徑：clinicalqueries(系統(tǒng)評價）第78頁/共101頁輸入框：輸入一個詞或AND連接第79頁/共101頁LIMIT下typeofarticle：meta-analysis、RCT、guideline…第80頁/共101頁網(wǎng)絡資源各Cochrane中心網(wǎng)站EBM類期刊網(wǎng)站網(wǎng)絡期刊綜合網(wǎng)站：SumSearchTRIP

Evidence-basedMedicineResourceCenter

第81頁/共101頁英國牛津EBM中心（)第82頁/共101頁“EvidenceBasedMedicine”期刊網(wǎng)站（）第83頁/共101頁“ACPJournalClub”期刊網(wǎng)站（）第84頁/共101頁