兒童心律失常診治張蕾

竇房結－心房前、中、后結間束－房室結－房室束－左右束支－浦肯野氏纖維網(wǎng)－心室肌心臟傳導系統(tǒng)現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期四激動起源異常激動傳導異常：激動傳導不按正常順序進行，或傳導時間較正常延長或縮短心律失常定義現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期四心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包炎心力衰竭心臟傳導系統(tǒng)發(fā)育不完善機體內(nèi)環(huán)境：發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定藥物機械刺激或損傷：心臟手術、心導管檢查造影心律失常的病因現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期四癥狀：無、胸悶、心悸、腹痛、暈厥等聽診：心律、心率、心音強弱心電圖、動態(tài)心電圖病因：胸片、心超、電解質(zhì)、ASO、ESR、CK-MB、CTnI、

腦CT或MRI、腦電圖、甲狀腺功能、電生理、食道調(diào)搏心律失常診斷現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期四早搏良性<100次/24小時夜間出現(xiàn)Ⅰ度-Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯竇性竇性心律不齊

游走節(jié)律

竇緩、竇速（家族史）永久性不完全右束支傳導阻滯不完全干擾性房室分離兒童生理性心律失常類型現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期四PL1、L2、avF、V5直立，avR倒置P-QRS-T按順序發(fā)生各波的電壓、寬度在正常范圍正常心電圖現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期四竇速：率>正常，1歲以內(nèi)>140次/分，1～6歲>120次/分，>6歲>140次/分竇緩：率<正常，1歲以內(nèi)<100次/分，1～6歲<80次/分，>6歲<60次/分

異常心電圖診斷現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期四竇房結游走節(jié)律：同導聯(lián)P波形態(tài)不同，PR長短不一游走節(jié)律現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期四游走節(jié)律竇房結至房室結間的游走節(jié)律：P波形態(tài)可由直立變?yōu)榈怪矛F(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期四竇房阻滯

竇性節(jié)律有規(guī)律脫落竇性靜止

無規(guī)律脫落現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期四提前發(fā)生的P'波，形態(tài)與竇性不同代償間歇不完全房早未下傳（阻滯性）:見P'波無QRS房早室內(nèi)差異性傳導P'波伴畸形QRS房性早搏現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期四房性撲動P波消失，代之大小相等的F波F波按比例下傳至心室，QRS波可規(guī)則，也可因比例不同而不規(guī)則房率250～350次／分現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期四房性顫動P波消失，代之大小不等的f波R-R絕對不規(guī)則房率>350次／分，室率120～180次／分，為快速型房顫現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期四房室交界性（結性）早搏提前發(fā)生QRS波，形態(tài)正?？梢娔鍼或無，PR≤0.10"或RP'<0.20完全性代償間期現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期四陣發(fā)性室上性心動過速診斷陣發(fā)性房性或房室交接區(qū)心動過速通常

根據(jù)心電圖有無P波及其與QRS波群關系，當P波不明顯時，則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速一個室上速嬰兒的心電圖，心率約300次/分現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期四陣發(fā)性室上性心動過速心室率隨年齡而不同，在嬰兒?？蛇_240次/分或更快合并房室傳導阻滯的情況罕見，一般心室律規(guī)則大多數(shù)患兒（>90%）QRS間期正常（<0.08秒），當SVT伴室內(nèi)差異傳導（寬QRS波）時很難與室性心動過速鑒別如SVT持續(xù)存在，可致心肌缺血，出現(xiàn)相應的ST

段及T波改變現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期四紊亂性房性心動過速在同一導聯(lián)上有3種或以上不同形態(tài)的P'波，P'波可以呈現(xiàn)直立、高尖、低平或倒置無主導節(jié)律點，但P'-P'間有等電位線聯(lián)律間期R-P'、P'-P'、R-R均明顯不等心房率180～300次／min，P'的頻率>QRS的頻率P'下傳心室的QRS波多為窄QRS，個別因前長間歇和／或RP'短，則可引起寬QRS的出現(xiàn)－房性早搏的差異性傳導或房性早搏未下傳等一系列伴隨現(xiàn)象現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期四室性早搏提前發(fā)生、寬大畸形的QRS波，其前無P波或有與其無關的竇性P波代償間期完全間位性室早：無代償間歇（早搏插入二個竇性之間）多源室早：同一導聯(lián)上發(fā)生二種不同形態(tài)的室早現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期四室性心動過速室性心動過速(室速)為連續(xù)3個或3個以上的室性期前收縮形成的異位心律心室率100－250次／分，節(jié)律略不規(guī)則，心房率少于心室率現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期四室速伴QRS波形態(tài)連續(xù)變化節(jié)律不規(guī)則HR160次／分，持續(xù)10個心動以上室速第一個早搏可有RonT現(xiàn)象寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)尖端扭轉(zhuǎn)性室速現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期四三個或三個以上室性心律，HR60～130次／分可有竇性奪獲及室性融合波心動過速逐漸開始和終止非陣發(fā)性室性心動過速

現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期四多無器質(zhì)性心臟病，系良性室性心律基本勻齊，HRl40～200次／分二型：V1QRS呈右束支阻滯型+電軸左偏稱左室速；V1呈左束支阻滯+電軸右偏為右室速特發(fā)性室性心動過速現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期四室性紊亂節(jié)律同一導聯(lián)上發(fā)生三種不同形態(tài)的室早現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期四心室撲動無基線、勻齊的、連續(xù)的、快速的大波浪形波頻率180～250次／分現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期四心室顫動

無基線小扭動波HRl50—500次／分現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期四竇房傳導阻滯（二度）

Ⅰ型：P-P間期逐漸縮短而后出現(xiàn)長的P-P

間期，周而復始

Ⅱ型：長P-P間期小于最短P-P間期2倍傳導阻滯現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期四Ⅰ度：P-R延長>0.18"

據(jù)年齡心率查表>正常值Ⅱ度一型(文氏現(xiàn)象)P-R間期逐漸延長，P波脫落Ⅱ度二型(莫氏現(xiàn)象)P-P間隔規(guī)則，P-R一致

P波固定脫落（2：1）房室傳導阻滯現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期四Ⅱ度一型AVB學齡前期與學齡期兒童DCG中出現(xiàn)Ⅱ度一型AVB臨床診斷有顯著差異，在學齡前期兒童多由于各種原因所致心肌疾患引起，迷走神經(jīng)張力增高僅為少部分；而在學齡兒童則以迷走神經(jīng)張力增高多見兒童時期自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，學齡前期以交感神經(jīng)占優(yōu)勢，學齡期以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，迷走神經(jīng)緊張性隨年齡增加而增高現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期四

P與QRS呈3：1以上傳導或偶見竇性P波下傳高度房室傳導阻滯現(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期四P-P規(guī)則，R-R緩慢規(guī)則P>QRSP與QRS無關QRS時限正常起源于希氏束分叉以上QRS寬大畸形，起源于希氏束分叉以下完全性房室傳導阻滯現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期四P-P規(guī)則，R-R規(guī)則P<QRSP與QRS無關（P-R長短不一）不完全性分離P與QRS部分有關干擾性房室分離現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期四左束支傳導阻滯V5呈寬大的R型，R波錯折或有小的q波QRS波寬≥0.10為完全性，<0.10為不完全性

現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期四右束支傳導阻滯

V1呈rsR'型QRS寬≥0.10″完全性，<0.10″不全性

現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期四QRS增寬≥0.10″分不清左或右束支阻滯圖型室內(nèi)阻滯現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期四P-R間期縮短<0.10″QRS波增寬>0.09″，有“Δ”波(QRS波起始部粗鈍或切跡)P-J時間<0.24″ST-T改變易室上速預激綜合征現(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期四逸搏與逸搏心律竇性節(jié)律慢出現(xiàn)一個結性或室性搏動為逸搏多見早搏后或干擾性房室分離時現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期四持續(xù)性、顯著的竇性心動過緩多種快速型室上性心律失常，如室上速、房顫、房撲竇性停搏、竇房阻滯、逸搏和逸搏心律

病態(tài)竇房結綜合征()現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期四有癥狀心電圖未記錄到心律失常早搏定量、定級，區(qū)別良性早搏或病理性早搏完全性房室傳導阻滯、竇房結病變是否需要安裝起搏器心肌炎、心肌病確診、指導治療或隨訪有早搏：了解有無致命心律失常（包括無癥狀）先心病術后監(jiān)護：觀察有無心律失常或竇房結功能不良藥物治療監(jiān)測動態(tài)心電圖適應征現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期四0級：未發(fā)現(xiàn)早搏1級：單源早搏<30次/h2級：單源早搏，>6個/分，≥30個/h3級：多源早搏4級：重復早搏a2個b≥3個5級：Ront室性心律失常分級(Lown分類法)

現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期四K0：無早搏K1：偶發(fā)房性早搏K2：頻發(fā)房性早搏K3：多源性房性早搏K4：成對性房性早搏K5：陣發(fā)性房速、房顫或房撲K6：多源性房性心動過速房性心律失常Kleiger分類法

現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期四抗心律失常有癥狀(血流動力學改變)

動態(tài)心電圖心律失?！?級分類屬2級盡量不用，1級不用心臟擴大，基礎心臟病消除病因治療原則現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期四早搏：不用藥隨訪單純無器質(zhì)性心臟病心臟不大Ⅰ～Ⅱ級早搏

隨訪2~6年，65.7％自然消失；14年內(nèi)95%

消失抗心律失常藥物選擇現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期四抗心律失常藥物治療有效早搏數(shù)量減少>55%-85%復雜性室早數(shù)量減少>70%短陣室速發(fā)作次數(shù)減少>90%持續(xù)性室速消失現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期四快率性心律失常竇性心動過速：主要是病因處理現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期四心律平：口服5~7mg/kg/次q8hⅠ°房室傳導阻滯胺碘酮：7.5~15mg/kg/d，bid/tid，1~2周減量至3~5mg/kg/dQT長、室早、室速、甲狀腺大、角膜色素沉著、肺纖維化狄戈辛：0.01mg/kg/d

早搏、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)反應異搏定：1~2mg/kg/次，tid或4~8mg/kg/d低血壓、心率慢房早和交界性早搏現(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期四心得安0.5～1.5mg/kg/d，bid/tid

心率慢、哮喘、皮疹聯(lián)合用藥：心律平+狄戈辛心律平+心得安狄戈辛+胺碘酮療程：根據(jù)病因，3~6月

現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期四心律平：0.5~1.5mg/kg/次，15~20′重復

10~20μg/kg/minATP針：0.1~0.3mg/kg/次西地蘭：首劑用飽和量的1/2，余量分2次，每隔4~6h預激綜合征不用異搏定：0.1~0.2mg/kg/次，30′重復

<1歲不用室上速現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期四同步心臟轉(zhuǎn)律胺碘酮針：3~5mg/kg/次，20-60min內(nèi)靜滴維持5~15μg/kg/min心得安：0.1mg／kg/次哮喘、心衰禁用現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期四快速輸注腺苷的有效方法在一個1ml的注射針筒內(nèi)抽取腺苷（0.1mg/kg），如果劑量大于3mg，則可取3ml的注射針筒另一針筒抽取2~5ml生理鹽水將三通開關置于最貼近病人心臟的靜脈穿刺導管插孔中，也可用中央血管通路將腺苷和生理鹽水的注射針筒同時置于各自的注射孔中在注射孔處夾住靜脈輸液管，使藥物直接推注入病人體內(nèi)而不會返回到靜脈輸液管中盡可能快的速度推注腺苷。一手控制推注腺苷，另一手推注生理鹽水（緊隨腺苷后而快速推注）現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期四心律平：口服5-7mg/kg/次q8h胺碘酮：7.5-15mg/kg/d，bid/tid慢心律：2~3mg／kg/次，bid/tid

心動過緩、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道心得安：0.5~1.5mg/kg/d，bid/tid

室早現(xiàn)在是62頁\一共有69頁\編輯于星期四利多卡因：0.5~1mg／kg/次，5~10′重復