冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù)概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由于長期高脂血癥?血糖代謝異常?高血壓及不良生活方式等心血管病危險因素,致使冠狀動脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣斑塊,并逐步發(fā)展為冠狀動脈狹窄?閉塞,導(dǎo)致心肌耗氧與供氧失衡,心肌缺血?缺氧產(chǎn)生心絞痛等臨床癥狀的心臟病?臨床特征臨床表現(xiàn)

心絞痛:典型的心絞痛發(fā)作特點是突然發(fā)生,疼痛位于胸骨體上段或中段之后呈壓榨性?悶脹性或窒息性疼痛,可放射到左肩或左上肢前內(nèi)側(cè)等部位,持續(xù)時間約為1~5min,休息或含服硝酸甘油能在1~2min內(nèi)緩解?不典型的心絞痛可位于胸骨下段?心前區(qū)或上腹部,可放射到頸部?下頜?左肩胛部或右胸等,疼痛的程度輕重不一?心絞痛發(fā)作時還可伴有焦慮?皮膚蒼白?出汗等癥狀?心絞痛發(fā)作的誘因有勞累?情緒激動?飽食?吸煙?寒冷?貧血?心動過速及休克等?臨床特征心絞痛的分級:Ⅰ級:日常體力活動時無癥狀,較重體力活動時(如平地小跑?上樓?上坡或較長時間用力)引起的心絞痛?Ⅱ級:日常體力活動稍受限制,一般體力活動(如常速步行1.5~2km或上三樓?上坡)即可引起心絞痛發(fā)作?Ⅲ級:日常體力活動明顯受限制,較輕的體力活動(如常速步行0.5~1km或上二樓?上小坡)即可引起心絞痛發(fā)作?Ⅳ級:輕微體力活動即可引起心絞痛發(fā)作,甚至休息時也有心絞痛發(fā)作?不穩(wěn)定型心絞痛:有以下三個特征之一①靜息或夜間發(fā)生心絞痛,大多持續(xù)20mim以上。②新近發(fā)生的心絞痛(2個月內(nèi))，程度較重?③近期,心絞痛逐漸加重?體征:心絞痛發(fā)作時,可出現(xiàn)血壓?心率?心律的變化,心尖區(qū)收縮期雜音?第二心音分裂及第二心音等?臨床特征心肌梗死

疼痛部位?性質(zhì)與心絞痛相同,但持續(xù)時間更長?程度較重?含服硝酸甘油效果差?可伴有發(fā)熱.惡心嘔吐及上腹脹痛等消化道癥狀,嚴重者出現(xiàn)心律失常?低血壓?休克及心力衰竭?

臨床特征診斷結(jié)合心血管病危險因素，臨床癥狀與體征，心電圖檢查(包括靜息心電圖?動態(tài)心電圖及負荷心電圖等)?超聲心動圖檢查?CT非選擇性冠狀動脈造影?選擇性冠狀動脈造影以及心臟標(biāo)志物測定等,可明確診斷?心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項用來限制心血管疾病對生理和心理的影響,降低猝死或再梗死的風(fēng)險,控制心臟病癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進程,提高患者的生活質(zhì)量,提高患者的心理?社會和職業(yè)狀況的長期綜合性計劃?心臟康復(fù)康復(fù)分期分為如下三期Ⅰ期康復(fù)(住院期康復(fù))患者發(fā)生心血管事件,如急性心肌梗死或急性冠脈綜合征后,醫(yī)生早期需向患者推薦介紹心臟康復(fù)計劃,制定事件后住院患者的個體化預(yù)防和康復(fù)程序?Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù))通常在心血管事件后1~2周至3~6個月進行,可酌情延續(xù)至1年?其從患者出院開始,至病情穩(wěn)定性完全建立為止?制定發(fā)生心血管事件后出院患者的早期預(yù)防和康復(fù)程序?Ⅲ期康復(fù)(院外長期康復(fù))為心血管事件1年以后或病情穩(wěn)定性確立后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)?心臟康復(fù)適應(yīng)證冠心病診斷明確的患者,尤其是既往1年內(nèi)發(fā)生過以下心血管事件的患者，包括:①急性心肌梗死(AMI)/急性冠脈綜合征(ACS);②行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG);③行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)④穩(wěn)定型心絞痛?另外,心臟瓣膜修復(fù)術(shù)或置換術(shù)后以及心臟移植或心肺聯(lián)合移植后也適合心臟康復(fù)?康復(fù)評定病情的評估:評估患者當(dāng)前的病情是否穩(wěn)定,心絞痛分級,判別有無嚴重并發(fā)癥和(或)合并癥?嚴重的心律失常?嚴重的心功能不全?急性期感染等?指標(biāo)有血壓?靜息心電圖?動態(tài)心電圖?實時心電監(jiān)測?動態(tài)血壓?超聲心動圖?C反應(yīng)蛋白?血常規(guī)及血液生化指標(biāo)等?評估患者參加心臟康復(fù)的意愿及依從性?康復(fù)評定主要心血管病危險因素的評定?康復(fù)評定心肺功能的評定:主要有平板運動試驗?心肺運動試驗?6分鐘步行試驗及超聲心電圖等心理精神狀態(tài)與行為類型的評估:主要有焦慮?抑郁及行為類型的評定?日程生活活動能力的評估、SF-36及恢復(fù)工作前的評估?康復(fù)治療Ⅰ期康復(fù)

目標(biāo):使患者初步理解冠心病及心臟康復(fù)的基本知識,有效控制心血管病危險因素,運動功能貯量達到3~5MET,患者心理上能適應(yīng)疾病造成的變化,能基本適應(yīng)日常生活?康復(fù)治療急性心肌梗死后康復(fù)包括早期健康教育?危險因素及時干預(yù)?康復(fù)程序的制訂與實施及門診心臟康復(fù)方案的選擇與討論等?早期活動鍛煉的適應(yīng)證：①8h內(nèi)無新的?復(fù)發(fā)的胸痛;②無非代償心力哀竭的新征象(休息時呼吸困難伴肺底部的啰音);③8h內(nèi)無新的嚴重心律失?；蛐碾妶D改變?康復(fù)程序:住院期康復(fù)大多采用2周康復(fù)程序?3周康復(fù)程序及4周康復(fù)程序?無合并癥的患者以2~3周康復(fù)程序為宜,急性心肌梗死合并有心功能不全的患者?老年患者以4周康復(fù)程序為宜?此期間的活動強度，一般不超過5MET(2~4周出院)運動靶心率為立位休息心率+(10~20次/min)自感勞累分級法(RPE)為10~12級(輕度勞累)?康復(fù)治療Borg自感勞累分級表康復(fù)治療急性心肌梗死后2周康復(fù)程序康復(fù)治療急性心肌梗死后3周康復(fù)規(guī)程第一周康復(fù)治療急性心肌梗死后3周康復(fù)規(guī)程第二周康復(fù)治療急性心肌梗死后3周康復(fù)規(guī)程第三周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第1周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第2周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第3周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第4周康復(fù)治療暫?？祻?fù)活動鍛煉的指征:①活動引起心前區(qū)不適?疼痛?氣短?心悸?頭昏或暈厥等?②活動心率>130次/min,或心率較休息時增加30次/min.③活動后.血壓>200/110mmHg,或收縮壓下降>10mmHg或收縮壓較休息時升高>40mmHg④活動后心電圖提示ST段缺血型壓低≥0.2mV,或較休息時下移≥0.1mV,或ST段抬高≥0.2mV?⑤出現(xiàn)嚴重心律失常?⑥活動后疲勞程度RPE≥14級,或活動后呼吸?心率在6~8min不能恢復(fù)到運動前狀態(tài),或活動后引起失眠?長時間疲勞等?康復(fù)治療運動監(jiān)護:運動前?中?后均需要癥狀?心率?血壓?心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測?注意事項:①上述三種康復(fù)程序僅供參考?在具體制訂某一患者個體化康復(fù)程序時,需綜合該患者病情?體質(zhì)?年齡等因素,在上述這些程序基礎(chǔ)上做適當(dāng)?shù)男抻?。②患者出現(xiàn)上述暫?？祻?fù)活動鍛煉的臨床情況時,需延緩康復(fù)程序進程,或退回到前一階段運動,甚至?xí)簳r停止運動訓(xùn)練?③活動鍛煉時,需要特別強調(diào)安全性?康復(fù)治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后康復(fù)急癥PCI后的1周康復(fù)程序康復(fù)治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后康復(fù)急癥PCI后的1周康復(fù)程序（續(xù)）康復(fù)治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后康復(fù)擇期PCI后的(1~3d)康復(fù)程序注意事項:同急性心肌梗死康復(fù)時的注意事項?康復(fù)治療Ⅱ期康復(fù)目標(biāo):有效控制心血管病危險因素?減少心血管病再發(fā)事件,逐步提高患者心血管功能與生活質(zhì)量?康復(fù)治療健康教育包括心血管疾病的基本知識?疾病相關(guān)檢查的知識?相關(guān)治療及藥物的作用與副作用?基本的急救知識?心臟康復(fù)運動的意義與注意事項等?目的是提高患者心血管疾病與心臟康育相關(guān)基礎(chǔ)知識水平,提高患者進行心臟康復(fù)的依從性?康復(fù)治療主要危臉因素的評估與干預(yù)：戒煙:多采用“5A”戒煙,即詢問(ASK)?建議(Advice)?評估(Assess)?幫助(Assist)和安排隨訪(Arrange)控制體重:通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動治療等,盡可能使體重達到理想目標(biāo)?體重指數(shù)(BMI)<24kg/㎡,腰圍(女)<80cm,腰圍(男)<85cm?血脂管理:常規(guī)使用他汀類藥物,除非有嚴重的副作用或禁忌證?可聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物?并在最初1個月,復(fù)查血脂?肝功能和肌酸激酶?盡可能在短時間內(nèi)使血脂降到目標(biāo)值并維持?冠心病患者調(diào)脂治療的目標(biāo)值:TC<4.14mmol/L,LDL-C<2.59mmol/L;急性冠脈綜合征調(diào)脂治療的目標(biāo)值:TC<3.11mmol/L,LDL-C<2.07mmol/L?康復(fù)治療主要危臉因素的評估與干預(yù)：血壓管理:指導(dǎo)患者進行家庭自我血壓監(jiān)測并記錄?盡可能使血壓長期穩(wěn)定在目標(biāo)值范圍?目標(biāo)血壓<130/80mmHg?血糖管理:指導(dǎo)患者進行家庭自我血糖監(jiān)測并記錄?盡可能在短時間內(nèi)使血糖降到目標(biāo)值并維持?糖尿病控制目標(biāo):HbA1C<6.5%?心理康復(fù)指導(dǎo)與心理咨詢:心肌梗死患者常存在不同程度的心理障礙,主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁?存在心理障礙的患者應(yīng)至少l個月進行一次心理咨詢,監(jiān)管，相關(guān)藥物治療?對嚴重患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診?專科診治?康復(fù)治療冠心病患者心臟康復(fù)運動的危險分層（冠心病患意存在運動風(fēng)險,運動鍛煉前需進行危險分層)康復(fù)治療注釋：

MET:指代謝當(dāng)量,可用于表示運動強度?作業(yè)強度?1MET是人安靜時的耗氧量,相當(dāng)于3.5mL/(min?kg)(為40歲?體重70千克的男性白種人安靜坐位測定的耗氧量)?功能貯量參照《日?；顒拥哪芰肯摹泛汀都覄?wù)勞動的能量消耗》,對患者進行詢問后評估確定?LVEF:左室射血分數(shù)?NYHA心功能分級與代謝當(dāng)量的關(guān)系如下?NYHA心功能Ⅰ級:相當(dāng)于代謝當(dāng)量≥7MET?NYHA心功能Ⅱ級:相當(dāng)于代謝當(dāng)量≥5MET,<7MET?NYHA心功能Ⅲ級:相當(dāng)于代謝當(dāng)量≥2MET,<5MET?NYHA心功能Ⅳ級:相當(dāng)于代謝當(dāng)量<2MET?康復(fù)治療個體化運動處方的制訂及實施熱身及恢復(fù)期:每次運動開始應(yīng)有10~15min熱身運動(準備期),防止運動引起的缺血反應(yīng);運動之后要有10~15min放松運動(恢復(fù)期),避免運動引起的體位性低血壓和心律失常等?運動后10~15min須嚴密醫(yī)學(xué)觀察,以防發(fā)生意外?運動鍛煉期:運動類型:以有氧運動為主,如步行?慢跑?坐位踏車?臂功率計?游泳?登梯?體操?跳舞等?其中,步行是最主要?最簡單?最廣泛的一種運動類型?病情穩(wěn)定者可進行有氧和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的運動鍛煉?運動強度:運動靶心率的確定有以下幾種方法?①以心率確定運動強度:出院后3~6周或功能貯量≥5MET的患者,靶心率=立位休息心率+30次/min?②以自感勞累分級確定運動強度:出院后3~6周內(nèi)的患者,推薦RPE范圍11~13級;出院后3~6周后的患者,推薦RPE范圍為11~15級?③以耗氧量確定運動強度:40%~60%VO2·max?VO2·max可由心肺運動試驗確定?康復(fù)治療運動持續(xù)時間:早期運動持續(xù)時間為每次15~20min;經(jīng)過訓(xùn)練后,可逐漸延長至45min,可采取間歇運動?運動頻率:一般采用一周3次有監(jiān)護的運動和4次無監(jiān)護的家庭運動?如果患者病情不穩(wěn)定,則不宜進行無監(jiān)護的家庭運動,可適當(dāng)增加有監(jiān)護的運動?運動進展的速度：宜先增加運動頻率和持續(xù)時間,然后增加運動強度?康復(fù)治療注意事項:①運動鍛煉禁忌證:不穩(wěn)定性心絞痛未有效控制?靜息心電圖提示心肌明顯缺血?靜息收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg?運動時血壓下降10mmHg?嚴重主動脈瓣狹窄(成人主動脈瓣開口㎡)?未控制的嚴重心律失常?不能代償?shù)男牧λソ?急性心包炎或心肌炎?最近發(fā)生的栓塞性疾病?血栓性靜脈炎?急性其他系統(tǒng)疾病或發(fā)熱?未控制的糖尿病(血糖>400mmol/L)?限制運動的骨關(guān)節(jié)疾病以及其他代謝性疾病(如急性甲狀腺炎)等?②運動前?運動中及運動后需要注意患者的臨床監(jiān)護,尤其是初始參與康復(fù)的患者?近期病情與用藥情況有變化的患者?③需要持續(xù)運動中監(jiān)護的指征:心源性猝死的幸存者?心肌梗死曾合并心力衰竭/心源性休克/嚴重室性心律失常者?重度左心室功能低下(LVEF≤30%)者?運動時收縮期血壓下降者?運動可引起明顯心肌缺血(ST段下移>0.2mV)者?伴有心律失常者?不能自我監(jiān)測心率者?具有明顯合并癥者(如糖尿病?肺功能不全?腎透析)?植入機械(如起搏器?瓣膜等)者?持續(xù)運動中監(jiān)護可因病情的改善改為間歇監(jiān)護或停止監(jiān)護?④暫停康復(fù)活動鍛煉指征同前述?⑤運動處方的制訂與實施需要個體化?康復(fù)治療作業(yè)療法:可酌情安排適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)療法,采用能量節(jié)約策略,合理安排,減少不必要的能量消耗?康復(fù)治療Ⅲ期康復(fù)目標(biāo):有效控制危險因素,鞏固Ⅱ期康復(fù)成果,減少心血管急性事件再發(fā)生,進一步提高患者的心血管功能及生活質(zhì)量,使患者能更好地回歸社會與家庭?康復(fù)治療危險因素的監(jiān)管定期評估相關(guān)危險因素,結(jié)合健康教育與藥物干預(yù)等措施,努力使存在的危險因素達到治療目標(biāo)并長期穩(wěn)定?康復(fù)治療運動處方及其實施熱身及恢復(fù)期:持續(xù)時間可視體力及病情調(diào)整?運動類型:有氧運動?抗阻訓(xùn)練?醫(yī)療體操?柔韌性訓(xùn)練及作業(yè)療法等?有氧運動鍛煉期:有氧運動強度的確定:①以心率確定運動強度:運動目標(biāo)心率=靜息心率+(運動峰心率-靜息心率)×0.4~0.7,運動峰心率由平板運動試驗確定?②以自感勞累分級確定運動強度:推薦RPE范圍為12~16級?③以耗氧量確定運動強度:55%~70%VO2?max?有氧運動的運動持續(xù)時間:以20~40min為宜,可采取間歇運動?有氧運動的運動頻率:以家庭運動為主,一般每周3~5次?注意事項:運動鍛煉禁忌證，暫?？祻?fù)活動鍛煉指證，運動處方的制訂與實施需要個體化?運動前?運動中及運動后需要注意患者自我監(jiān)護或家屬監(jiān)護,如有不適,需及時就診或調(diào)整運動處方?康復(fù)治療抗阻訓(xùn)練禁忌證:充血性心力衰竭?未控制的心律失常?嚴重瓣膜病?未控制的高血壓(收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg)?功能貯量<5MET?運動試驗中出現(xiàn)血壓異常?心電圖缺血改變及頸動脈竇反射敏感等?抗阻訓(xùn)練前的評估:訓(xùn)練前在心電圖?心率?血壓監(jiān)護下,測定患者的肌力?肌力表示方法通常有以下幾種:①一次最大重量(1-RM)即一次可舉起的最大重量?②90%最大重量:即可連續(xù)舉起2~3次的最大重量?通過舉起某一重量的次數(shù),判斷占某一重量的最多次數(shù)為12~15次時,則該重量相當(dāng)干30%~50%1-RM?抗阻訓(xùn)練運動類型:抗阻訓(xùn)練包括上肢?下肢?肩?軀干?下背部?腹部及臀部等多種運動?運動方式有兩種:①單一阻力運動:即用一種運動