冠心病的藥物治療修改

冠心病的藥物治療修改一、冠心病的概念（theconceptionofcoronaryheartdisease）2020/11/32（一）病因

主要危險因素（riskfactor）

年齡40歲以上性別吸煙高血脂

高血壓糖尿病和糖耐量異常

二、病因及發(fā)病機制2020/11/33（二）發(fā)病機制脂肪浸潤學說

血小板聚集和血栓形成學說平滑肌細胞克隆學說損傷反應學說——近年多數(shù)學者支持二、病因及發(fā)病機制2020/11/342020/11/35（二）發(fā)病機制內皮損傷反應假說二、病因及發(fā)病機制2020/11/36三、分型●慢性冠脈病

CIS●急性冠脈綜合征

ACS

穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病不穩(wěn)定型心絞痛UA

心肌梗死ST段抬高性心肌梗死STEMI非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI2020/11/37四、冠心病防治四項原則AAspirin阿司匹林

Anti-Anginatherapy抗心絞痛治療BBeta-blockerβ-受體阻斷劑Bloodpressurecontrol降壓CCholesterollowing調脂治療Cigarettesquitting

戒煙D

Diabetestreatment糖尿病治療Dietcontrol控制飲食EEducation教育Exercise運動2020/11/382020/11/39五、冠心病的藥物治療●穩(wěn)定型心絞痛●不穩(wěn)定型心絞痛●ST段抬高性心肌梗死●非ST段抬高性心肌梗死2020/11/310（一）發(fā)病機制：

心肌氧供與氧耗失衡，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌缺血缺氧穩(wěn)定型心絞痛2020/11/311部位：胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、后背、臂內側達無名指、小指或至頸、咽、下頜部部分為劍下或上腹部痛性質：壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺地停止活動誘因：常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)穩(wěn)定型心絞痛（二）臨床表現(xiàn)：2020/11/312（二）臨床癥狀：持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內緩解穩(wěn)定型心絞痛2020/11/313（三）體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高心率增快、焦慮等穩(wěn)定型心絞痛2020/11/314（四）輔助檢查：心電圖：心肌缺血—相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛2020/11/315（四）輔助檢查：

冠狀動脈造影冠狀動脈CTA放射性核素檢查UCG穩(wěn)定型心絞痛2020/11/316（五）治療目標緩解癥狀，改善活動質量2.預防和減少心血管事件穩(wěn)定型心絞痛2020/11/317（六）藥物治療：

1、抗心絞痛和抗缺血治療：1）硝酸酯類制劑通過擴張靜脈及外周動脈血管及冠狀動脈硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等穩(wěn)定型心絞痛2020/11/318（六）藥物治療：1、抗心絞痛和抗缺血治療：2）β－阻滯劑：能減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力，從而降低病人的氧耗量，同時具有抑制交感神經(jīng)過度活動的作用β受體阻滯劑可以降低冠心病的死亡率常用藥物有：美托洛爾（50～100毫克／日）、阿替洛爾（25～50毫克／日）、比索洛爾（康可）（2.5-5毫克／日）和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛（毫克／日）穩(wěn)定型心絞痛2020/11/319（六）藥物治療：

1、抗心絞痛和抗缺血治療：3）鈣離子拮抗劑：其作用為抑制或減少冠狀動脈血管痙攣，抑制心肌收縮，某些鈣拮抗劑還能減慢心率。與β受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些有β受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等常用藥物有地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（30毫克，3次／日）等穩(wěn)定型心絞痛2020/11/320（六）藥物治療：

2.抗血小板治療：

1）阿司匹林：為目前最常用的抗血小板藥物，通過抑制血小板環(huán)氧化酶和TXA2，抑制血小板在動脈粥樣硬化斑塊上的聚集防止血栓形成，同時也抑制TXA2導致的血管痙攣每天常規(guī)應用阿司匹林100mg。不能耐受阿司匹林或過敏的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。穩(wěn)定型心絞痛2020/11/321穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

2.抗血小板治療：

2）二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：通過ADP受體抑制血小板內Ca2+活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。常用藥物包括氯吡格雷和噻氯匹定，氯吡格雷的應用劑量為75mg，每日一次2020/11/322穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

2.抗血小板治療：

3）其他的抗血小板制劑：西洛他唑時磷酸二酯酶抑制劑，50-100mg，2次/日。2020/11/323穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

3.調脂藥物：高膽固醇血癥是冠狀動脈粥樣硬化最重要的危險因素，尤其是LDL-C升高。他汀類藥物具有改善內皮功能、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定和延緩斑塊進展等作用。許多研究證實他汀類藥物能顯著降低冠心病患者主要心血管事件和總死亡率，改善預后。常用藥物有：洛伐他汀（20毫克／日）、普伐他汀（10毫克／日）、辛伐他汀（20毫克／日）、氟伐他?。?0毫克／日）、阿托伐他汀（10毫克／日）、吉非貝齊、煙酸等。2020/11/324穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：ACEI能逆轉左室肥厚、血管增厚，延緩動脈粥樣硬化進展，能減少斑塊破裂和血栓形成

ACEI能使無心力衰竭的高危血管疾病患者和穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)相對危險性明顯降低20%左右2020/11/325穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

5.改善心肌細胞代謝：

曲美他嗪（萬爽力），20mgtid2020/11/326穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

6.冠狀動脈血運重建：

經(jīng)皮冠脈介入治療PCI（PTCA及支架植入）

冠狀動脈搭橋術CABG2020/11/327穩(wěn)定型心絞痛（六）藥物治療：

7.其他治療誘發(fā)心絞痛的伴隨即便：貧血、甲亢、低血糖

感染、心動過速、藥物（異丙腎上腺素、苯丙胺、可卡因等）控制心血管危險因素（戒煙、減重等）2020/11/328（一）臨床表現(xiàn)：胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛2020/11/329不穩(wěn)定型心絞痛（二）分類：靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，時間通常在20分鐘以上。初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀1-2個月內、很輕的勞力活動可誘發(fā)（程度至少打CCSⅢ級）惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎上心絞痛逐漸增加（疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級水平，程度至少CCSⅢ級）2020/11/330（三）防治原則病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理不穩(wěn)定型心絞痛2020/11/331（四）治療臥床、吸氧、監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛緩解疼痛、抗缺血治療：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑，盡早應用β受體阻滯劑抗栓、抗凝調脂治療血運重建術其他不穩(wěn)定型心絞痛2020/11/332ST段抬高性心肌梗死2020/11/333心電圖表現(xiàn)特征性改變1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

ST段抬高性心肌梗死2020/11/334ST段抬高性心肌梗死治療原則

保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥2020/11/3351.監(jiān)護和一般治療休息：臥床監(jiān)護：血壓、呼吸、ECG吸氧：保持血氧飽和度＞90%護理：易消化食物，大便通暢ST段抬高性心肌梗死2020/11/3362.解除疼痛1）嗎啡或度冷丁2）硝酸酯3）β受體阻滯劑ST段抬高性心肌梗死2020/11/3373.抗血小板治療1）阿司匹林：阿司匹林對各種類型的急性冠脈綜合征都有效，為了迅速達到治療性血藥濃度，首次劑量至少需300mg，患者咀嚼片促進口腔粘膜吸收，而不是等通過胃粘膜吸收，其后100mg/d長期維持2）氯吡格雷：首劑至少300mg，以后75mg/d。目前推薦氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)合應用ST段抬高性心肌梗死2020/11/3384.抗凝治療低分子肝素：對因子Xa作用強，對凝血酶作用弱，半衰期長，可皮下注射，一般無需監(jiān)測APTT。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：持續(xù)性缺血或高危病人，準備行PCI的病人；阿昔單抗（準備PCI前使用12-24h）、唉替巴胎、替羅非班等；靜脈給藥ST段抬高性心肌梗死2020/11/3395.再灌注治療●介入治療PCI●溶栓療法ST段抬高性心肌梗死2020/11/3405.再灌注治療（1）溶栓治療適應癥：a.相鄰導聯(lián)2個或2個以上胸前導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲b.ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮c.ST段抬高性MI發(fā)病時間已達12—24小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮ST段抬高性心肌梗死2020/11/3415.再灌注治療（1）溶栓治療禁忌癥：1.兩周內有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內臟手術、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復蘇術,不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者3.高度懷疑有夾層動脈瘤者4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時至半年內有缺血性腦卒中(包括TIA)史5.有出血性視網(wǎng)膜病史6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者

ST段抬高性心肌梗死2020/11/3425.再灌注治療（1）溶栓治療鏈激酶（SK）：本藥缺點是對血凝塊選擇性差；且有抗原性，可引起過敏反應。尿激酶（UK）：本藥無抗原性，同一患者可反復使用，對血凝塊選擇性屬中等。重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）ST段抬高性心肌梗死2020/11/3435.再灌注治療（2）介入治療發(fā)病數(shù)小時內進行的緊急PTCA及支架術已被公認為是一種目前最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，其特點是梗死相關血管再通率高和殘余狹窄小。溶栓失敗未達到再灌注也可實行補救性PCIST段抬高性心肌梗死2020/11/3446.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：幾個大規(guī)模臨床隨機研究已明確ACEI有助于改善恢復期心肌的重構，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。除非有禁忌證，應全部選用，但前壁MI或有MI史、心衰和心動過速等高危患者受益更大。通常在初期24h內開始給藥，但在完成溶栓治療后并且血壓穩(wěn)定時開始使用更理想。一般從小劑量口服開始，防止首次應用時發(fā)生低血壓，在24～48h內逐漸達到足量。如無并發(fā)