消化道治療內(nèi)鏡的現(xiàn)狀與進展-中山大學(xué)腫瘤防治中心

消化道治療內(nèi)鏡的現(xiàn)狀與進展

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科

徐國良

上消化道治療內(nèi)鏡

食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療

非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療

上消化道異物取出

食管賁門狹窄擴張術(shù)

食管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)

上消化道息肉摘除術(shù)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)

粘膜下腫物剝離活檢術(shù)

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)

食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療

硬化治療(EIS)

套扎術(shù)(EVL)

組織粘合劑血管內(nèi)注射

適應(yīng)證：(1)食管靜脈曲張破裂急性出血期間；(2)內(nèi)科保守治療、三腔管壓迫24h仍有出血；(3)內(nèi)科保守治療出血停止后6~12h；(4)食管靜脈曲張明顯，且既往有出血病史；(5)不宜或拒絕外科手術(shù)的食管靜脈曲張。

禁忌證：(1)嚴重心肺功能不全、出血性休克；(2)明顯凝血機制障礙或出血傾向；(3)有其他內(nèi)鏡檢查禁忌證(高血壓、肝昏迷、精神分裂癥等)；(4)門脈癌栓、Budd-Chiari綜合征所致食道靜脈曲張。

術(shù)前準備1.器械準備：纖維或電子胃鏡、硬化治療穿剌針(75%酒精浸泡10-30分鐘)、食管靜脈套扎器、三腔二囊管、急救藥品。2.病人準備：術(shù)前10-20分鐘肌注安定10mg、阿托品0.5mg，其余同胃鏡檢查。硬化針連發(fā)套扎器尼龍圈

硬化治療方法

1.注射部位：破口下方,近賁門處，多點注射時，各注射點應(yīng)避免在同一平面上,2.血管內(nèi)注射：穿剌針斜剌入靜脈后，推入硬化劑3～5ml。3.血管旁注射：將硬化劑0.5ml注射于靜脈兩旁的粘膜下組織。4.重復(fù)治療時間：間隔7～10天一次。內(nèi)鏡下硬化治療注射前注射中1月后復(fù)查

套扎方法

1.鏡端安裝套扎器，不同規(guī)格型號套扎器按說明書安裝。2.將套扎器透明帽口對準曲張靜脈，開動吸引器將曲張靜脈吸入帽內(nèi),釋放套扎器前端的橡皮圈便將曲張靜脈套住形成球狀。3.選擇第二條曲張靜脈進行套扎，可連續(xù)套扎5～6處曲張靜脈。食管靜脈曲張的套扎治療尼龍圈套扎曲張靜脈

內(nèi)鏡下組織粘合劑血管內(nèi)注射

組織粘合劑與血液相遇后由液態(tài)迅速轉(zhuǎn)化為固態(tài),如注入血管內(nèi)能立即凝固變硬而阻塞血管。1984年首次由Gotlib將組織粘合劑與碘油混合后血管內(nèi)注射用于治療食道靜脈曲張出血,取得較好效果,近年該項技術(shù)不斷完善,已成為治療治療食道胃底靜脈曲張出血的重要方法之一。組織粘合劑注射方法:

(1)取0.7ml碘油和0.5ml組織膠混和備用;

(2)用1.5ml碘油沖洗潤滑內(nèi)鏡活檢管道;

(3)用1.5ml碘油沖洗硬化注射針;

(4)靜脈內(nèi)注射1.2ml組織膠碘油混合液;

(5)用1.5ml碘油沖洗注射針再退針;

組織粘合劑注射方法:

(6)注射針用水沖洗4遍;

(7)持續(xù)注水以保持鏡頭清晰;

(8)注水時不要吸引,退針后方可吸引;(9)如有必要重復(fù)1~8步驟;

(10)每個病人最多可注射5個點。胃底靜脈曲張組織粘合劑注射組織膠注射的療效

食道胃底靜脈曲張急性出血的止血率為85-100%,再出血發(fā)生率2-36%，較普通硬化注射療效好。曲張靜脈消失時間約需2-6月,治療次數(shù)1-4次。

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有一過性吞咽不暢,胸骨后疼痛,發(fā)熱;嚴重但罕見并發(fā)癥是異位栓塞,主要為肺栓塞和門脈栓塞。

術(shù)后處理:1.觀察生命體征；檢測血常規(guī)和大便隱血以了解有無繼續(xù)出血征象。2.臥床休息24h，當(dāng)天禁食，次日可進流質(zhì)飲食，1周后進食半流。3.應(yīng)用止血藥、制酸藥、粘膜保護劑及抗生素3～5天。4.觀察有無發(fā)熱、胸痛，有無潰瘍、穿孔、縱隔炎、溶血、肺栓塞等并發(fā)癥。

非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療

1.少量滲血--噴灑止血藥

去甲腎上腺素鹽水

凝血酶生物蛋白膠孟氏液(堿性硫酸鎂

內(nèi)鏡下噴灑止血藥2.微小動脈出血:

粘膜下注射1:10,000腎上腺素鹽水

高頻電凝止血

熱探頭(HeatProbe

止血夾---鈦夾,銀夾

微波,

激光球部潰瘍出血內(nèi)鏡下注射止血注射前注射后熱探頭(HeatProbe〕止血內(nèi)鏡止血夾內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動出血

上消化道異物取出方法1.圈套器:適用于長條形和較大的類圓

形異物,如魚骨、雞骨、鐵釘、鐵絲、牙簽、牙刷、指甲剪等;2.抓物鉗:

適合較小的于圓形、類圓形異物,如果核、玻璃球、硬幣等;3.絲線:

適合于帶孔圓滑異物,如戒指、玉墜、回形針、別針等。內(nèi)鏡取食管內(nèi)異物胃十二指腸內(nèi)異物胃石癥內(nèi)鏡下碎石及取石

食管賁門狹窄擴張術(shù)適應(yīng)證：(1)先天性食管發(fā)良不全(食管環(huán)璞)；(2)化學(xué)燒傷引起的炎性狹窄；(3)手術(shù)后吻合口狹窄；(4)食管賁門失馳緩癥；(5)晚期食管癌。

術(shù)前準備:1.調(diào)查狹窄的原因、部位、范圍和程度以決定擴張的方式。2.擴張器械：內(nèi)鏡、X線、導(dǎo)絲和探條擴張器、氣囊擴張器，3.患者準備：術(shù)前禁食12h，術(shù)前30分鐘肌注安定、阿托品，并做好解釋工作。

食管狹窄探條擴張法：

適用于狹窄范圍較長的炎性狹窄和腫瘤性狹窄。*先在內(nèi)鏡直視下將導(dǎo)絲送過狹窄部位，固定導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，*在X線監(jiān)視下再經(jīng)導(dǎo)絲從小號至大號逐一送入擴張?zhí)綏l進行擴張，狹窄較重者宜分次進行。*擴張完畢再進鏡觀察狹窄部位擴張的效果及組織損傷的程度。食管狹窄探條擴張

食管賁門氣囊擴張法：

經(jīng)活檢孔或?qū)Ыz引導(dǎo)或經(jīng)內(nèi)鏡旁攜帶將氣囊放至食管或賁門狹窄處，在內(nèi)鏡直視下注氣，氣囊內(nèi)壓力達35～40KPa1-3分鐘后放氣，如病人突然感覺疼痛應(yīng)立即放氣。食管瘢痕狹窄小氣囊擴張擴張前擴張中擴張后重度賁門失弛緩癥小氣囊擴張

擴張前擴張中擴張后賁門失弛緩癥自制氣囊擴張

術(shù)后處理1.術(shù)后臥床休息，進流質(zhì)飲食1～2天，使用止血藥、制酸劑、粘膜保護劑，2.組織損傷較重者使用抗生素防止感染。3.注意觀察有無食管破裂、出血、感染等近期并發(fā)癥。4.定期隨訪療效及有無反流性食管炎、狹窄再形成等遠期并發(fā)癥。5.效果不佳者1～2月后重復(fù)治療。

食管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)

適應(yīng)證:適應(yīng)于各種類型的食道良、惡性狹窄，

禁忌證:食道入口處狹窄，食道全層壞死。食管支架種類

自膨式金屬支架，記憶金屬支架網(wǎng)形Z字形編織網(wǎng)

支架置入方法

1.觀察狹窄情況:

常規(guī)插入內(nèi)鏡至狹窄處，觀察狹窄入口及狹窄腔內(nèi)情況;2.探條擴張:

導(dǎo)絲經(jīng)活檢孔送過狹窄處10～15cm以下,退出胃鏡保留導(dǎo)絲;選擇合適的擴張?zhí)綏l擴張食道狹窄處,停留1-2分鐘后退出，逐級更換大一號探條擴;一般擴至與所選的支架直徑一致或略小為宜;支架置入方法

3.標記狹窄段:

一般用內(nèi)鏡注射針在狹窄的上下端粘膜下注入0.5ml碘油作標記,準確測量狹窄長度;也可體外貼鉛條作標記。

4.支架置入:

選擇長度適合的內(nèi)支架置于支架釋放器內(nèi)，沿導(dǎo)絲將支架送入狹窄區(qū)，透視下參考碘油或鉛條標記，置于合適位置后，緩慢釋放支架。

5.支架造影:食道吞鋇造影，觀察通暢與否。食管狹窄擴張及內(nèi)支架置入術(shù)食管狹窄內(nèi)鏡下擴張及內(nèi)支架置入術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)

適應(yīng)證：

扁平隆起型息肉，

Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型早期癌。

切除方法:

單純切除吸引切除

單純切除法

＊內(nèi)鏡直視下用注射針于粘膜下注射1:10000的腎上腺素鹽水，使病灶粘膜隆起形成假息肉，

＊直接用帶刺的圈套器套住后高頻電凝切除。

吸引切除法

＊將一特制透明帽接于內(nèi)鏡物鏡端，

＊用注射針于粘膜下注射1:10000

的腎上腺素鹽水，使病灶粘膜隆

起形成假息肉,

＊將粘膜吸入透明帽內(nèi)，用圈套器

套住后電凝切除。胃竇腫瘤粘膜切除(EMR)粘膜下注射腫瘤隆起吸引圈套切除腫瘤殘基切下的腫瘤組織2個月后復(fù)查應(yīng)用粘膜切除術(shù)切除廣基絨毛狀腺瘤切除前切除中切除后內(nèi)鏡下切除大腸早期癌

粘膜下腫物剝離活檢術(shù)

(Stripbiopsy)

適應(yīng)癥:1～2cm粘膜下層腫瘤.

剝離活檢術(shù)

＊于腫瘤的四周注射1:10000腎上腺素鹽水

使腫瘤突起，

＊用針式電刀從隆起病變的一側(cè)經(jīng)頂部至

另一側(cè)將粘膜縱行切開；

＊用鵝口鉗鉗住后將腫瘤提起；

＊用圈套器套住腫瘤后提起再行電凝切除。粘膜下腫物剝離活檢術(shù)經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)

適應(yīng)癥:

主要適用于神經(jīng)源性和口咽部腫瘤長期不能吞咽的病人,有時還用于嚴重營養(yǎng)不良者的支持治療。

禁忌癥:

幽門梗阻,腸梗阻,門脈高壓,食道賁門狹窄內(nèi)鏡不能通過,大量腹水,凝血機制障礙。

術(shù)前準備術(shù)前病人準備:

(1)同胃鏡檢查;

(2)腹部備皮;

(3)查出凝血時間;

(4)預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)前器械準備:

胃鏡,造瘺包（全套包括消毒劑,洞巾,手術(shù)刀,穿刺針,圈套器,造瘺管等)。

胃造瘺方法

1.確定穿刺點:胃鏡檢查,觀察幽門和十二指腸是否通暢,抽

盡胃液后注氣，

病人轉(zhuǎn)平臥位；

手壓腹部以

腹壁胃壁最

貼近處為穿

刺點。

2.消毒鋪巾,用手術(shù)刀切一小口,用套管針穿刺進入胃腔;

3.經(jīng)套管送入牽引線,由胃鏡拉出口腔外;

4.將牽引線與造瘺管連接;5.用牽引線把造瘺管沿口腔、食管拉入胃內(nèi);6.再次插入胃鏡,直視下將造瘺管沿穿刺道拉出腹壁;

7.調(diào)整造瘺管的松緊度,腹壁外固定包扎造瘺管。內(nèi)鏡下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)

PEG與鼻飼管相比的優(yōu)點:

*

避免了對口鼻食道粘膜壓迫

磨擦引起的不適糜和爛；

*明顯減少吸入性肺炎發(fā)生率；

*可以長期留置應(yīng)用,便于護理；

*能提供更多的食物和熱卡

并發(fā)癥:

*

腹腔內(nèi)或胃內(nèi)出血,出血量多不大,

*

腹壁和胃粘膜糜爛壞死；

*穿刺道感染或腹膜炎。

并發(fā)癥防治:

應(yīng)用抗生素,內(nèi)鏡直視下穿刺,調(diào)整造瘺管松緊度寧松勿緊；

術(shù)后處理:

*

觀察病人腹部情況,注意瘺口有無

出血，造瘺管有無移位。

*術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天以防止感染。

*術(shù)后6～8小時用鹽水沖洗造瘺管，

24小時后開始喂飼，

*教育病人及家屬不要自行拔除或調(diào)

整造瘺管松緊度。

下消化道治療內(nèi)鏡

*大腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)

*下消化道出血內(nèi)鏡下止血

*大腸狹窄內(nèi)鏡擴張內(nèi)支架置入術(shù)

*乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸鏡復(fù)位術(shù)

*麻痹性腸梗阻腸鏡置管減壓術(shù)

*經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下結(jié)腸造瘺術(shù)

*消化道穿孔內(nèi)鏡修補消化道穿孔的內(nèi)鏡修補適應(yīng)癥：

各種原因引起的食管胃十二指腸大腸急性穿孔，如息肉切除穿孔，術(shù)后吻合口穿孔，外傷穿孔等，穿孔直徑小于2cm。方法：

目前主要用1個或多個內(nèi)鏡止血夾將胃壁或腸壁全層閉合達到修補目的。內(nèi)鏡下銀夾縫合直腸穿透傷

大腸息肉內(nèi)鏡下摘除術(shù)

*

高頻電凝摘除術(shù)

*息肉結(jié)(套)扎術(shù)

*蒂部注射無水酒精

*微波

*激光

高頻電凝息肉摘除術(shù)

術(shù)前準備

1.腸道準備同腸鏡檢查;

2.調(diào)試高頻發(fā)生器及電凝器材;

3.了解病人有無出血性疾病，最好

先查出凝血時間;

4.高血壓者將血壓控制在正常水平。

高頻電凝息肉摘除術(shù)方法

*

無蒂小息肉:活檢鉗除或電凝器電凝除，

*

寬基較大息肉:熱活檢鉗或帶齒圈套器

套住息肉后再凝切,也可用粘膜切除術(shù)。

*

亞蒂息肉:用圈套器套住息肉后提起再

電凝切除。

*

有蒂息肉:應(yīng)用圈套器電凝切除。切除前切除中切除后

圈套器高頻電凝息肉摘除術(shù)

切除前切除中切下息肉結(jié)腸巨大息肉內(nèi)鏡切除

圈套器套切息肉幾注意事項點

*圈套息肉時應(yīng)盡量靠近頭蒂交界處;

*

細蒂息肉用凝固電流，不用切割電流;

*

粗蒂息肉應(yīng)用混合電流或先凝固電流后

切割電流反復(fù)凝切;

*

長蒂大息肉不能懸空腸腔者，應(yīng)用密接

法切除,

息肉切除的幾點注意事項

*多發(fā)性息肉應(yīng)從回盲部邊退邊切,如

數(shù)量較多應(yīng)分次分區(qū)切除;

*

切下后應(yīng)觀察有無出血灼傷，殘蒂較

長再圈套凝切一段，或電凝止血;

*

息肉應(yīng)盡量收集送病理檢查;

*

術(shù)后均應(yīng)盡量抽出腸腔積氣;

*

較大息肉術(shù)后應(yīng)住院觀察。十二指腸鏡的臨床應(yīng)用

*

逆行胰膽管造影(ERCP)

*

鼻膽管引流術(shù)(ENBD)

*

十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

*

膽總管結(jié)石碎石取石術(shù)

*膽道內(nèi)支架置入術(shù)

扁平型半球形結(jié)石嵌頓十二指腸乳頭的形態(tài)ERCP的插管技巧

1.盡量拉直鏡身插管:約90%的病

人拉直鏡身時能對正乳頭;

2.左手握鏡要穩(wěn),所有動作要細;

3.對準乳頭方法:通過上下左右角

度扭、左右旋轉(zhuǎn)鏡身、進退鏡

身和抽注氣體等方法將乳頭調(diào)

致對位對線的位置。插管造影膽總管結(jié)石逆行胰膽管造影術(shù)常規(guī)插管不成功時的插管方法

(1)彎鏡狀態(tài)插管;

(2)遠距離插管;

(3)“接吻”技術(shù);

(4)應(yīng)用乳頭切開刀插管;

(5)應(yīng)用導(dǎo)絲插管;

(6)預(yù)切開插管;鼻膽管引流術(shù)(ENBD)

適應(yīng)證*急性梗阻性化膿性膽管炎*惡性膽道梗阻時的減壓引流*肝內(nèi)膽道蛔蟲*經(jīng)鼻膽引流管內(nèi)注入溶石藥物術(shù)前準備

1.器械準備：十二指腸鏡、冷

光源、造影導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、

吸O2管、鑷子、手電筒、膠

布、引流袋等。

2.病人準備:同ERCP檢查。鼻膽管引流方法

*十二指腸鏡送達降部尋找乳頭開口,

*

用造影導(dǎo)管插管，經(jīng)造影證實進入膽

管后，送入導(dǎo)絲,退出造影管,

*

沿導(dǎo)絲插入引流管,透視下觀察引流

管頭端已越過梗阻段后，留管退鏡，

*用吸氧管將引流管從鼻孔引出，固定

于面頰部，連接引流袋。鼻膽引流術(shù)十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

*

適應(yīng)證

良性乳頭狹窄、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲癥、膽源性胰腺炎、胰管內(nèi)結(jié)石、乳頭部惡性腫瘤等。

*禁忌證

出血傾向、膽總管下端狹窄長度>2cm、膽總管囊腫、膽總管結(jié)石超過3cm而無碎石條件。

術(shù)前準備

*

病人準備：查出凝血時間，其余準

備與ERCP相同

*

器械準備：十二指腸鏡、光源、造

影導(dǎo)管、乳頭切開刀、高頻電發(fā)生

器、取石籃、碎石籃、球囊導(dǎo)管、

注射針等。

*

藥品準備:

造影劑、止血藥等用。

十二指腸乳頭切開方法

插入電刀后使電刀鋼絲的1/3在乳頭外，拉緊鋼絲，展開電刀，調(diào)整切開方向，先凝后切或用凝切混合電流,邊切開、邊抬抬鉗器，達到預(yù)計切開長度即可。切開的長度一般在1～1.5cm之內(nèi)。弓形電刀切開弓形電刀切開針式電刀切開十二指腸乳頭切開術(shù)如何保持切開方向

1.使用絕緣導(dǎo)絲引導(dǎo);

2.將切開刀鋼絲向反方向塑形;

3.遠距離切開:進一點內(nèi)鏡,再上打角度;

4.邊切邊反方向打角度扭;

5.更換切開刀:長刀較短刀易于保持方向;

6.調(diào)整切開刀松緊度:緊偏右,松偏左.

術(shù)后處理

1.術(shù)后禁食1~2天，查血尿淀粉酶;

2.觀察有無出血、穿孔、急性胰

腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥，

3.適當(dāng)應(yīng)用止血藥、制酸藥、抗

生素等預(yù)防。

4.出現(xiàn)急腹癥及時請外科會診。膽總管結(jié)石碎石取石術(shù)1.小于1.5cm的結(jié)石直接用普通網(wǎng)籃套取結(jié)石取出,或用網(wǎng)籃排石;2.大于1.5cm的結(jié)石用碎石網(wǎng)籃套住結(jié)石后碎石,再用網(wǎng)籃取石或球囊排石;

*套取結(jié)石的技巧:膽總管結(jié)石碎石術(shù)膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石術(shù)網(wǎng)籃取石

球囊取石

肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)直接用小網(wǎng)籃或球囊取石,如網(wǎng)籃或球囊未能到達結(jié)石所在肝管,可設(shè)法先將導(dǎo)絲送過結(jié)石部位,再引導(dǎo)網(wǎng)籃或球囊進入該肝管。如何選擇導(dǎo)絲進入左肝管1.將造影導(dǎo)管前端反向塑形;2.將導(dǎo)管后退拉直;3.讓導(dǎo)絲在肝總管打圈反彈進去;4.使用球囊導(dǎo)管注氣后調(diào)整導(dǎo)絲方向;5.使用前端有側(cè)孔的造影導(dǎo)管;

膽道內(nèi)支架置入術(shù)

適應(yīng)證

包括壺腹部腫瘤、膽總管下端良惡性腫瘤、胰頭癌、慢性胰腺炎所致的膽總管下端狹窄，炎癥、手術(shù)及其他原因所致的膽道良性狹窄。膽道術(shù)后、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后及肝移植術(shù)后引起的膽瘺。

術(shù)前準備

*病人準