重癥患者營養(yǎng)支持護理

重癥患者營養(yǎng)支持與護理精選課件主要內(nèi)容

概述1

腸道營養(yǎng)的應用與護理2

腸外營養(yǎng)的應用與護理3精選課件臨床營養(yǎng)治療目的—營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時間、增加住院費用的獨立危險因素。住院期間營養(yǎng)不良發(fā)病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國20-30%重癥患者的營養(yǎng)不良常被忽視精選課件營養(yǎng)不良病因

食欲減退、膳食不均衡、疼痛嚴重疾病、大手術吸收不良、嚴重嘔吐、腹瀉、燒傷、壓瘡、腫瘤、失血、腎臟疾病、藥物作用1、攝入減少2、代謝改變3、非正常性丟失精選課件營養(yǎng)不良的后果

1、肌肉功能受損、免疫功能受損、傷口愈合能力減退2、體力減退、發(fā)生感染的危險性增加、傷口愈合差、發(fā)生壓瘡的危險性增加3、并發(fā)癥增加、死亡率增加、住院天數(shù)增加、恢復時間增加精選課件營養(yǎng)支持治療的目的

維持或恢復營養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險性加快恢復減少住院時間挽救生命精選課件營養(yǎng)支持途徑與選擇原則營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）外周靜脈中心靜脈胃腸管精選課件腸道營養(yǎng)定義

腸道營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸道營養(yǎng)有口服和經(jīng)導管輸入2種途徑，其中經(jīng)導管輸入方式包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。精選課件腸道營養(yǎng)適應癥胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝人不足或不能攝入者(昏迷、燒傷、大手術后重?；颊?。胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征(大量小腸切除術后)等。胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。腸道營養(yǎng)應用指征：當腸道功能允許時，應首選腸道營養(yǎng)。精選課件腸道營養(yǎng)禁忌癥

ConceptBECDA3個月以內(nèi)嬰幼兒和腸梗阻嚴重吸收不良綜合征腹腔內(nèi)感染短腸綜合征等腸道完全休息的患者消化道出血精選課件科室常用營養(yǎng)液瑞代瑞素精選課件科室常用營養(yǎng)液精選課件腸道營養(yǎng)輸注途徑1鼻胃管途徑2鼻空腸置管喂養(yǎng)3胃／空腸造口喂養(yǎng)精選課件腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)方法

31、一次性注入3、連續(xù)滴入Textinhere2、間歇性滴入4、循環(huán)滴入精選課件腸道營養(yǎng)治療的護理

鼻飼管的護理

1.鼻飼管選擇。選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼，成人可選擇14號胃管。推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。2.采用無創(chuàng)性方法固定，置入深度班班交接。3.放置導管后對躁動不配合患者應適當約束，防止自行拔管。

精選課件精選課件鼻飼管的護理4.每次鼻飼前抽吸胃液并檢查鼻飼管位置，以保證腸道營養(yǎng)能順利進行。5.每次輸注營養(yǎng)液前后應用20～30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管，持續(xù)輸注高濃度的營養(yǎng)液時，應當每2-4小時用溫開水10～20ml沖洗導管1次，輸注管應每24小時更換。6.經(jīng)鼻飼給藥時，不同藥物盡量分開，不能混合注入，并注意避免與營養(yǎng)液混合注入。精選課件營養(yǎng)液的使用與護理1.營養(yǎng)液的使用：檢查營養(yǎng)液的出廠日期及外包裝，并搖勻營養(yǎng)液，操作前應洗手，營養(yǎng)液開啟后，放置時間不宜超過24小時（冰箱存放，2-8℃）。

2.控制營養(yǎng)液的濃度：應從低濃度開始滴注營養(yǎng)液，根據(jù)患者胃腸道適應程度逐步遞增，以避免營養(yǎng)液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。精選課件營養(yǎng)液的使用與護理3.營養(yǎng)液溫度的控制：營養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，溫度一般為35～37℃左右，寒冷季節(jié)應加溫輸注，可用輸液加溫器，夾在輸注管道上，通過調(diào)節(jié)加溫器與輸入口的距離來調(diào)節(jié)溫度，并且應不斷更換位置，以避免局部溫度過高，造成管道破損，同時應防止燙傷患者。加溫器精選課件營養(yǎng)液的使用與護理

4.控制輸注量和速度：營養(yǎng)液宜從少量開始，每天250～500ml，在5～7天內(nèi)逐漸達到全量。輸入起步速度每小時為20-40ml，之后每小時增加5-20ml，最終每小時速度可達到80—100ml，最大速度每小時不超過120ml。

5.避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無菌；每天應更換輸液器；開啟的營養(yǎng)液在室溫下放置時間應小于6-8小時，若營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應更短。精選課件估計胃內(nèi)殘留量

每次輸注營養(yǎng)液前抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于100-150ml，應延遲或暫停輸注，必要時給予用胃動力藥物，防止因胃潴留引起反流所致誤吸。精選課件臥位選擇及口腔護理病情允許時取半臥位，頭部抬高30°～45°，此臥位應保留至輸注后30分鐘。置鼻腸管的患者應行口腔護理2-3次/天，防止口腔炎及口腔潰瘍的發(fā)生。精選課件各種營養(yǎng)代謝的監(jiān)測

在輸注腸道營養(yǎng)液時應監(jiān)測血糖及電解質(zhì)，同時應定期監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白，了解患者的生化指標及營養(yǎng)情況，準確記錄24小時出入液量。精選課件心理護理

實施腸道營養(yǎng)之前，應向患者及其家屬詳細解釋腸道營養(yǎng)的意義、重要性及實施方法，告知患者配合要點，給予心理支持。重癥患者應用腸道營養(yǎng)時，易產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適。護理人員應耐心解釋，介紹腸道營養(yǎng)的優(yōu)點，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前講明，在應用過程中應及時處理出現(xiàn)的問題，提高患者的安全感。精選課件各種并發(fā)癥防治及處理1.吸入性肺炎：保持喂養(yǎng)管在正常位置，妥善固定喂養(yǎng)管。在喂養(yǎng)管進入鼻腔處做標記，每4小時檢查1次，觀察喂養(yǎng)管有無移位。告知患者臥床、翻身時應避免壓迫、折疊或拉脫喂養(yǎng)。預防誤吸，應抬高頭部30°～45°，開始腸道營養(yǎng)前檢查導管位置，并采用喂養(yǎng)泵輸入，減少每次喂養(yǎng)量。精選課件各種并發(fā)癥防治及處理2.急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者。1）加強觀察：注意觀察患者有無腹部癥狀。如患者突然出現(xiàn)胃或空腸造瘺管周圍有類似營養(yǎng)液滲出或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體，應懷疑喂養(yǎng)管移位，營養(yǎng)液進入游離腹腔。應立即停止輸注營養(yǎng)液并報告醫(yī)生，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液。2）按醫(yī)囑應用抗生素避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。精選課件各種并發(fā)癥防治及處理

3.腸道感染：胃腸道并發(fā)癥主要有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸蠕動亢進、胃潴留及便秘。處理措施包括應用不含乳糖，低脂配方，營養(yǎng)液室溫下不超過8小時，輸注管24小時更換，從小劑量、低濃度開始實施腸道營養(yǎng)，也可以稀釋營養(yǎng)液，便秘患者增加配方的纖維素量，腹瀉時進行常規(guī)檢查和培養(yǎng)，同時服用蒙脫石散。同時應避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。在配制營養(yǎng)液時，注意無菌操作；配制的營養(yǎng)液暫時不用時應放冰箱保存，以免變質(zhì)而引起腸道感染。精選課件各種并發(fā)癥防治及處理

4.導管阻塞：EN過程中最常見，主要與喂養(yǎng)管的材料、導管內(nèi)徑細、胃管放置時間長、營養(yǎng)液濃度高、滴注速慢及未按要求沖洗管道有關，同時由于喂藥時碾磨不細及注水不夠也可引起喂養(yǎng)管阻塞。如出現(xiàn)堵塞，應用溫開水加壓沖洗及負壓抽吸并反復捏擠體外管道部分，調(diào)整患者體位，若上述方法無效，應重新置管。精選課件各種并發(fā)癥防治及處理5.高血糖：及時調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)的比例和輸注速度，合理應用胰島素等降糖藥物，對于急性呼吸窘迫綜合征及急性胰腺炎患者給予含糖極少要素膳。

6.低血糖：應用床旁血糖測定，快速補充高糖。精選課件腸外營養(yǎng)的定義

腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術前后及重癥患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全腸外營養(yǎng)(TPN)。腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應患者所需要的營養(yǎng)要素，其中包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。PN可分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。精選課件1994年，無腸女周琦思和她的女兒蔡惟與中瑞合資華瑞制藥有限公司惠特林教授合影精選課件腸外營養(yǎng)適應癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.重癥胰腺炎4.高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙，無法耐受腸道營養(yǎng)。精選課件

腸外營養(yǎng)禁忌癥

以下情況時，不宜使用腸外營養(yǎng)支持：復蘇早期階段、血流動力學未穩(wěn)定或嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；肝功能嚴重衰竭，肝性腦??；急性腎衰竭并存在嚴重氮質(zhì)血癥；嚴重高血糖尚未控制。精選課件腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

支持途徑中心靜脈外周靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈PICC精選課件常用腸外營養(yǎng)液卡文樂凡命脂肪乳氨基酸精選課件體位及高熱患者的護理妥善固定靜脈留置針或深靜脈導管的前提下，協(xié)助患者選擇舒適體位。高熱患者的護理：輸注營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，大多因輸液過快引起；在輸液結束后l小時、不經(jīng)特殊處置可自行消退。對于部分高熱患者可根據(jù)醫(yī)囑給予物理降溫或服用退熱藥。精選課件控制輸液速度

營養(yǎng)液的輸注可選擇間斷或連續(xù)，通常是選擇連續(xù)24小時輸注但液體滴速的調(diào)節(jié)是很重要的，最好使用輸液泵，能夠?qū)Φ嗡倏刂聘泳_。同時觀察導管是否通暢，是否有打折、扭曲或堵塞現(xiàn)象。精選課件合理輸液，加強觀察和記錄

合理安排輸液種類和順序：應選擇慢速輸注，但已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注TPN液；對于已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導致的體液不足，應先補充部分平衡液后再輸注TPN液。加強觀察和記錄，觀察患者有無水腫發(fā)生或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄。根據(jù)患者的出入液量，合理補充液體和控制輸液速度。精選課件PN輸注的方式單瓶輸注還是全合一單瓶輸注—不正確PN

精選課件單獨輸入氨基酸-不可取機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔。單獨輸注氨基酸高滲透壓，引起血管損傷、惡心等不良反應。供給能量不足時，機體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)。精選課件單瓶輸注葡萄糖-不可取高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導致血糖升高，感染風險增大。單獨輸注葡萄糖引起血糖波動。精選課件單瓶輸注脂肪乳-不可取

單獨輸入脂肪乳劑：是導致不良反應的主要原因

1.脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集—肺小血管栓塞—急性肺損傷—加重危重癥患者的呼吸衰竭—胸悶、心悸

2.短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱

3.輸注的脂肪不能有效利用，易出現(xiàn)并發(fā)癥如酮癥，嚴重時可發(fā)生脂肪超載綜合征。精選課件營養(yǎng)液護理

營養(yǎng)液的配制和管理：營養(yǎng)液的配制應在層流環(huán)境下，嚴格執(zhí)行按無菌操作技術；在配制前應將所有藥品、器械準備齊全，避免增加污染機會。TPN液輸注系統(tǒng)和輸注過程應保持連續(xù)性，保證配制的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；期間不宜中斷，以防污染；避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質(zhì)。精選課件盡早經(jīng)口飲食或腸道營養(yǎng)

TPN患者因長期禁食，導致胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結構和屏障功能受損、通透性增加，導致腸內(nèi)細菌和脂多糖易位，并發(fā)腸源性的全身感染。當患者胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵患者經(jīng)口飲食。精選課件導管護理

1.導管穿刺點周圍要注意消毒和保護，一般每天消毒穿刺點1次，為便于觀察建議使用透明敷貼。若傷口沒有滲出、積液或污染時，敷料可以3天更換1次；使用消毒的紗布應每天更換1次，揭下紗布時要輕柔，注意不要讓導管滑出，如發(fā)現(xiàn)導管有滑出的可能，應妥善固定，再作處理，滑出的部分不應再送入，應該記錄導管插入時的刻度，每日記錄。精選課件導管護理

2.外周靜脈為預防靜脈炎的發(fā)生，一般24小時更換輸液穿刺的部位，若使用留置針，并能夠留置時，應72小時更換輸注部位。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，如果患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、反應淡漠或煩躁不安，應疑為導管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應及時通知醫(yī)生，協(xié)助拔除導管，作細菌培養(yǎng)試驗。當輸液結束時，可用NS正壓封管，以防導管內(nèi)血栓形成和保持導管通暢。精選課件觀察和預防并發(fā)癥

1.氣胸：當患者于靜脈穿刺時或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時，應考慮氣胸的發(fā)生；應立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。對依靠機械通氣的患者，須加強觀察，因此類患者即使胸膜損傷很小，也可能引起張力性氣胸的發(fā)生。

2.血管損傷：反復穿刺在同一部位易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應立即退針并壓迫局部。精選課件觀察和預防并發(fā)癥3.胸導管損傷：多發(fā)生于左側鎖骨下靜脈穿刺時，多數(shù)患者可自愈，少數(shù)需作引流或手術處理。

4.空氣栓塞：大量空氣進入患者可立即致死。鎖骨下靜脈穿刺時，患者應置于平臥位、屏氣：置管成功后及時連接輸液管道；輸液結束應旋緊導管塞。一旦懷疑空氣進入，立即置患者于左側臥位，以防空氣栓塞。

精選課件觀察和預防并發(fā)癥

5.導管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆?。臨床表現(xiàn)為輸液不暢或患者感覺頸、胸部酸脹不適，x線透視可明確導管位置。靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導管。一旦出現(xiàn)導管移位，應立即停止輸液、拔管和作局部處理。精選課件觀察和預防并發(fā)癥